2015年5月13日上午8時(shí)45分左右，在中石化上海高橋分公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一） 事故相關(guān)單位情況

1. 中國石化股份有限公司上海高橋分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高橋分公司），負責人：侯曉明，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：浦東新區浦東大道3000號，經(jīng)營(yíng)范圍：代理母公司有關(guān)業(yè)務(wù)。

2. 上海浦東高東建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高東公司），法定代表人：徐俠，住所：浦東新區高東工業(yè)園區高翔環(huán)路301號，經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工總承包等。

（二） 其他情況

高橋分公司將2015年度設備檢維修、搶修，大型機組檢維修，裝置臨停消缺、搶修項目以合同形式交由上海高橋捷派克石化工程建設有限公司負責。上海高橋捷派克石化工程建設有限公司將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實(shí)施。

二、事故情況

（一） 事故背景情況

1. ME721-A設備情況

發(fā)生事故的是高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置，該裝置根據高橋分公司2015年4月份制定的《10萬(wàn)噸/年苯酚丙酮裝置停工方案》，于2015年5月11日上午8時(shí)30分開(kāi)始停工，進(jìn)行洗精餾塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮裝置中的氧化尾氣催化系統的催化反應器，該催化反應器主要作用是在較高溫度下，使用貴金屬催化劑將有機物催化氧化為二氧化碳和水。此次裝置的停工方案中，未涉及對ME721-A設備進(jìn)行檢維修。

2. 人孔開(kāi)設情況

在2#苯酚丙酮裝置停工前，化工二部苯酚丙酮裝置裝置長(cháng)包勝桃、生產(chǎn)管理組副組長(cháng)周?chē)鴤?、苯酚裝置操作師陸士廷、苯酚丙酮工藝副主任師潘麗芳等人經(jīng)商量后決定，5月12日，要求催化劑供應商上海東化環(huán)境股份有限公司派員來(lái)現場(chǎng)，通過(guò)設備人孔，觀(guān)察催化劑狀態(tài)。

5月5日，設備助理師高明開(kāi)具了《檢維修項目單》（工單號200047837），內容包括ME721（ME721-A）DN600人孔蓋拆裝。設備管理組組長(cháng)石威給予了批準。

5月12日上午，為配合完成對催化劑的檢查工作，高明開(kāi)具了工作票（編號0426938），帶領(lǐng)高東公司相關(guān)人員實(shí)施了ME721-A設備的人孔拆除工作。作業(yè)過(guò)程中，未按《檢維修項目單》的要求，搭設腳手架。

3. 氮氣閥門(mén)情況

5月12日上午，陸士廷在主操室要求當天主操通過(guò)DCS系統關(guān)閉了氮氣電磁閥門(mén)，但未到現場(chǎng)確認現場(chǎng)閥門(mén)關(guān)閉情況。

5月12日23時(shí)03分左右，因裝置中尾氣冷凝器出口溫度上升，觸發(fā)了DCS系統中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門(mén)自動(dòng)打開(kāi)。

4. 其他情況

5月12日10時(shí)30分左右，催化劑供應商上海東化環(huán)境股份有限公司派員到現場(chǎng),對ME721-A設備中的催化劑進(jìn)行了檢查，在向包勝桃反饋檢查情況時(shí)，提出設備底部留有白色的鈉鹽，建議要清除。包勝桃因參加單位組織的體檢，在上午的交班會(huì )上，明確由陸士廷臨時(shí)負責2#苯酚丙酮裝置檢維修工作；13時(shí)左右離開(kāi)前，通過(guò)電話(huà)將清除鈉鹽的工作告訴了潘麗芳。潘麗芳于當日下午15時(shí)左右，在辦公室內對高明布置了清除設備底部鈉鹽的事宜。

（二） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月13日上午8時(shí)30分左右，高明找到氧化外操羅向榮開(kāi)具設備檢修工作票（編號0403467），作業(yè)內容為“ME721（ME721-A）裝人孔”。羅向榮及2#苯酚丙酮裝置當班班長(cháng)周赟在未到現場(chǎng)確認的情況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。

開(kāi)完工作票后，周赟帶領(lǐng)高東公司施工人員笪久平到三層平臺施工現場(chǎng)進(jìn)行交底，之后打電話(huà)叫高明到現場(chǎng)，并與其進(jìn)行交接后離開(kāi)。

8點(diǎn)45分左右，當周赟再次回到三層平臺ME721-A設備附近時(shí)。聽(tīng)到高明呼叫，同時(shí)發(fā)現高明站立在ME721-A設備上，身體探入人孔。周赟從設備后面的鋼直梯爬上去后發(fā)現高明已經(jīng)倒入反應器內。

（三） 救援經(jīng)過(guò)

事情發(fā)生后，周赟立即撥打“120”。附近的高橋分公司員工分別到五層平臺、三層平臺及控制室呼救。

高橋分公司員工佩戴空氣呼吸器、系掛安全繩后，進(jìn)入罐體，將高明、笪久平先后托至人孔。陸士廷、周赟等人在人孔接應。同時(shí)，徐敏等人關(guān)閉了ME721-A設備的氮氣下游閥。

現場(chǎng)人員立即對高明、笪久平進(jìn)行搶救。8點(diǎn)58分，高橋分公司聚氨酯保健站救護人員到達現場(chǎng)，對兩人采取心肺復蘇等措施。9時(shí)15分左右，120救護車(chē)將高明、笪久平送至上海市第七人民醫院。10時(shí)30分左右，笪久平經(jīng)急救恢復自主心跳，遂轉入重癥監護室。11時(shí)10分，高明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。5月17日10時(shí)40分，笪久平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一） 事故傷亡情況

死者，高明，男，29歲，上海籍，與高橋分公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為化工二部設備助理師

死者，笪久平，男，48歲，安徽籍，與高東公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為普工。

（二） 直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約262萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 現場(chǎng)勘查情況

1. 事故發(fā)生的位置在高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置三層平臺氧化尾氣催化反應器（設備編號ME721-A）。

2. 該催化反應器的尺寸（長(cháng)×寬×高）mm：3350×1706×2507。進(jìn)氣管道直徑為530mm，出氣管道直徑為630mm，壁厚均為4mm。該催化反應器共有2個(gè)人孔分布在兩端，人孔直徑為600mm。

3. 人孔平面離地高度約2300mm。其中一個(gè)人孔處于被打開(kāi)狀態(tài)，人孔塞被放置在設備頂部。另一個(gè)人孔處于關(guān)閉狀態(tài)。

4. 催化反應器內底部留有白色鈉鹽，邊上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。

5. 現場(chǎng)搶救人員進(jìn)入罐體后，發(fā)現高明、笪久平兩人著(zhù)裝完好，高明疊壓在笪久平身上。

（二） 鑒定情況

1. 2015年5月18日，上海市第七人民醫院出具《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2015No.1067768），引起高明直接死亡的原因為氮氣窒息。

2. 2015年5月17日，上海市第七人民醫院出具《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2015No.1067755），引起笪久平直接死亡的原因是呼吸循環(huán)衰竭，引起呼吸循環(huán)衰竭的情況是因氮氣窒息導致的呼吸心跳驟停。

3. 2015年5月19日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒中心〔2015〕病鑒字第172號）鑒定意見(jiàn)為：高明符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。

4. 2015年6月2日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒中心〔2015〕病鑒字第182號）鑒定意見(jiàn)：笪久平符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。

（三） 綜合分析意見(jiàn)

結合醫學(xué)死亡證明書(shū)、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)以及現場(chǎng)調查情況綜合分析，笪久平為進(jìn)入反應器內部后窒息，高明在施救過(guò)程中窒息。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一） 直接原因

作業(yè)人員在未辦理受限空間作業(yè)審批手續的情況下，進(jìn)入氧化尾氣催化反應器，導致事故發(fā)生。在場(chǎng)人員在未采取相應防護措施的情況下，盲目施救導致事故擴大。

（二） 間接原因

1. 規章制度執行不力

現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸，未辦理受限空間作業(yè)審批手續；工作票簽發(fā)過(guò)程中，生產(chǎn)操作人員未按規定對現場(chǎng)各項安全措施的情況進(jìn)行確認；下達關(guān)閉氮氣電磁閥門(mén)指令后，未到現場(chǎng)確認氮氣閥門(mén)關(guān)閉情況；布置生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，未同時(shí)布置安全注意事項；氮氣閥門(mén)被觸發(fā)打開(kāi)后，未將此信息進(jìn)行記錄并傳遞到下一班次。

2. 停工方案制定及審核不完善

未將對ME721-A所進(jìn)行的人孔拆卸和安裝作業(yè)納入方案一并考慮，導致現場(chǎng)相關(guān)技術(shù)人員與操作人員對于人孔作業(yè)情況不了解。

3. 風(fēng)險辨識工作落實(shí)不到位

人孔拆除的目的達到后，管理人員未及時(shí)安排落實(shí)人孔安裝工作，未意識到一旦觸發(fā)了DCS系統中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門(mén)將自動(dòng)打開(kāi)，導致氮氣進(jìn)入催化反應器。

4. 安全生產(chǎn)責任督促落實(shí)不力

企業(yè)有關(guān)部門(mén)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，督促從業(yè)人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（三） 其它原因

開(kāi)具《檢維修項目單》后，對現場(chǎng)施工作業(yè)情況疏于管理，未落實(shí)施工作業(yè)的過(guò)程管控；氮氣聯(lián)鎖裝置的設定存在安全隱患。

（四） 事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，中國石化股份有限公司上海高橋分公司化工二部“5?13”中毒和窒息死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及處理建議

（一） 對事故責任者的認定及處理建議

1. 高明，高橋分公司化工二部設備助理師。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關(guān)責任。

2. 笪久平，高東公司施工作業(yè)人員。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關(guān)責任。

3. 羅向榮，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化外操。對事故發(fā)生負有責任。

4. 周赟，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置當班班長(cháng)。對事故發(fā)生負有責任。

5. 徐偉強，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化內操，5月12日晚班內操。對事故發(fā)生負有責任。

6. 徐敏，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組工藝助理師。對事故發(fā)生負有現場(chǎng)管理責任。

7. 潘麗芳，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組工藝副主任師。對事故發(fā)生負有管理責任。

8. 陸士廷，高橋分公司化工二部苯酚裝置操作師，2#裝置本次檢修現場(chǎng)臨時(shí)負責人。對事故發(fā)生負有管理責任。

9. 包勝桃，高橋分公司化工二部苯酚裝置裝置長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

10. 石威，高橋分公司化工二部設備管理組組長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

11. 周?chē)鴤?，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組副組長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

12. 袁時(shí)興，高橋分公司化工二部副部長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

13. 倪金劍，高橋分公司化工二部副部長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

14. 梁端勝，高橋分公司化工二部黨總支書(shū)記。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

15. 汪祖鈞，高橋分公司化工二部部長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

16. 曹文磊，高橋分公司技術(shù)質(zhì)量處處長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

17. 葉方軍，高橋分公司設備動(dòng)力處處長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

18. 王定國，高橋分公司生產(chǎn)調度處處長(cháng)。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

責成高橋分公司及其上級公司對上述人員及其他相關(guān)責任人員，按照企業(yè)有關(guān)規定分別給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

（二） 事故責任單位的認定及處理建議

高橋分公司有關(guān)部門(mén)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，督促從業(yè)人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。對事故發(fā)生負有責任。

建議市安全監管部門(mén)對高橋分公司予以行政處罰，并對企業(yè)負責人進(jìn)行約見(jiàn)談話(huà)。

七、事故防范和整改措施

針對該起事故暴露出的問(wèn)題，高橋分公司要舉一反三，切實(shí)落實(shí)相關(guān)措施，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生：

一是要加強對員工的安全教育培訓工作，督促各級管理人員和從業(yè)人員深刻汲取違規施工、盲目施救帶來(lái)的事故教訓；組織員工開(kāi)展各類(lèi)應急演練，熟練掌握應急情況下的處置程序和方法，做到科學(xué)施救。

二是要樹(shù)立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級管理人員和從業(yè)人員對規章制度的執行力，堅決杜絕作業(yè)前置審批、交接班制度等工作流于形式。

三是要強化對檢維修施工過(guò)程的全過(guò)程管控，特別是要加強對受限空間作業(yè)的安全管理工作。要將受限空間作業(yè)審批作為安全管理的紅線(xiàn)，嚴禁未經(jīng)審批進(jìn)入受限空間作業(yè)現象，確保各項制度得到執行。

四是要從本質(zhì)安全角度，組織相關(guān)部門(mén)，全面梳理相關(guān)技術(shù)文件。對停工方案制定后新增的項目，必須納入停工方案后方可實(shí)施；對本次事故所暴露出來(lái)的聯(lián)鎖裝置設定存在安全隱患的問(wèn)題，要組織專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題論證并消除隱患。

此外，高東公司要在企業(yè)范圍內通報事故情況，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，并督促員工汲取事故教訓，嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，強化自我防護意識，拒絕違章指揮和冒險作業(yè)。