2015年11月8日15時(shí)30分左右，位于河西區怒江道8號天津市渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)院內的凈衣衛（天津）洗衣服務(wù)有限公司，1名員工在甲醇蒸汽鍋爐燃料儲存箱內清理殘留雜物過(guò)程中暈倒，3人在先后進(jìn)入箱內施救的過(guò)程中暈倒，經(jīng)搶救無(wú)效，4人全部死亡。直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）約為192.43萬(wàn)元。

依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規，2015年11月9日成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市市場(chǎng)監管委等部門(mén)參加的凈衣衛（天津）洗衣服務(wù)有限公司“11·8”中毒和窒息較大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），并邀請市人民檢察院派員參加，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1. 凈衣衛（天津）洗衣服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：凈衣衛公司）

該公司成立于2015年3月31日，為私營(yíng)企業(yè)；法定代表人：王某某；注冊資金：50萬(wàn)元人民幣；注冊地址：河東區大直沽后臺21號樓旁平房院8號；經(jīng)營(yíng)范圍：洗衣服務(wù)（僅限收活）。

2. 天津市奧克洗衣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：奧克公司）

該公司成立于2005年11月4日，為私營(yíng)企業(yè)；法定代表人：蔣某某（王某某之岳父）；注冊資金：30萬(wàn)元人民幣；注冊地址：和平區成都道126號奧林匹克大廈B1-01；經(jīng)營(yíng)范圍：洗染服務(wù)。

奧克公司2008年11月21日起租賃天津市渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)廠(chǎng)房進(jìn)行洗衣、熨燙等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，2015年6月1日起王某某以?xún)粢滦l公司名義租賃該廠(chǎng)207平方米廠(chǎng)房與以?shī)W克公司名義租賃的572平方米廠(chǎng)房打通作為新的廠(chǎng)房繼續從事洗衣、熨燙等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。王某某是奧克公司和凈衣衛公司兩家公司實(shí)際控制人和實(shí)際經(jīng)營(yíng)人，所以王某某在天津市渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)院內組織的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)實(shí)際上是同一批員工以?xún)杉夜久x進(jìn)行的同一生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。由于發(fā)生事故燃料儲存箱提供燃料的鍋爐登記使用單位為凈衣衛公司，所以事故的發(fā)生單位認定為凈衣衛公司。

3. 天津市渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)）

渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)隸屬于天津中環(huán)電子信息集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中環(huán)電子集團)全資二級子公司天津市長(cháng)城電子有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：長(cháng)城電子公司）。渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)為全民所有制企業(yè)；長(cháng)城電子公司黨委書(shū)記許某兼任該廠(chǎng)法定代表人、黨委書(shū)記、總經(jīng)理；注冊資金：1543.9萬(wàn)元人民幣；注冊地址：河西區怒江道8號；經(jīng)營(yíng)范圍：廣播電視設備制造等。從2005年3月23日劃歸長(cháng)城電子公司管理后，不再從事生產(chǎn)，僅進(jìn)行自有房屋的租賃。

（二）事故相關(guān)鍋爐及燃料儲存容器情況

1. 鍋爐的基本情況

2015年4月4日王某某與揚州盛譽(yù)鍋爐成套設備廠(chǎng)簽訂合同，用21萬(wàn)元購買(mǎi)了一臺規格型號為WNS2-1.0-J的甲醇蒸汽鍋爐，配套范圍：鍋爐本體、燃甲醇的燃燒器、電控、分氣缸、儀表閥門(mén)、2臺水泵、軟化水、節能器、煙囪、運費，并規定預付15萬(wàn)元、安裝進(jìn)場(chǎng)時(shí)再付3萬(wàn)元、安裝完畢取得使用證時(shí)付清余款。

2015年4月下旬揚州盛譽(yù)鍋爐成套設備廠(chǎng)劉某某聯(lián)系興萬(wàn)州鍋爐安裝公司田某某該公司法定代表人之夫）為王某某安裝鍋爐。鍋爐安裝過(guò)程中由田金洲以天津市管道工程集團有限公司名義于2015年5月6日使用天津市管道工程集團有限公司網(wǎng)絡(luò )特種設備安裝改造維修告知等程序的網(wǎng)絡(luò )用戶(hù)名和密碼進(jìn)行網(wǎng)上告知申報，登記使用單位為凈衣衛公司；經(jīng)市特種設備監督檢驗技術(shù)研究院5月30日現場(chǎng)監檢并于6月19日出具安裝質(zhì)量合格的檢驗報告后，河西區市場(chǎng)和質(zhì)量監督管理局于8月25日作出準予凈衣衛公司1臺特種設備使用登記行政許可決定通知書(shū)，連同特種設備使用登記證一并直接送達給王某某。

2. 燃料儲存容器的基本情況

事發(fā)現場(chǎng)甲醇蒸汽鍋爐燃料儲存箱系王某某2015年5月19日聯(lián)系自然人孫某制作。該燃料儲存箱系長(cháng)方體，長(cháng)3.13米、寬2.1米、高2.17米，容積約12立方米。箱體結構外層是白色鐵皮，中間層是棕黃色的保溫巖棉，內層是不銹鋼。頂部有一長(cháng)方形開(kāi)口（長(cháng)0.5米、寬0.44米），箱體北側立面下端有一圓孔。燃料儲存箱于5月底安裝在一個(gè)用作辦公室的2.4米高集裝箱頂部，箱體北側立面下端的圓孔通過(guò)PVC管連接地面一塑料燃料桶（長(cháng)和寬均為1米、高1.2米、容積約1立方米），塑料燃料桶底部有一圓孔再通過(guò)PVC管連接到甲醇蒸汽鍋爐為其提供燃料，7月初開(kāi)始投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年11月8日15時(shí)30分左右，凈衣衛公司法定代表人王某某安排員工王忠某對非運行狀態(tài)鍋爐的燃料儲存箱內部進(jìn)行清理，在清理過(guò)程中王忠某暈倒在燃料儲存箱內，員工王長(cháng)某隨即進(jìn)入對王忠某進(jìn)行施救，在將王忠某托舉出燃料儲存箱頂部開(kāi)口處后暈倒在箱內，在王長(cháng)某暈倒在箱內后，員工羅某某和王某某依次進(jìn)入箱內施救，均暈倒在箱內。王某某之妻蔣某某隨即撥打119報警電話(huà)、員工馮某撥打120急救電話(huà)。

（二）應急處置情況

15時(shí)48分、15時(shí)53分，公安消防河西支隊復興門(mén)中隊兩次接到上級指令，先后調派2部消防車(chē)、12名消防官兵趕往事故現場(chǎng)處置。消防人員使用防毒面具和防化服等裝備利用10余分鐘時(shí)間將燃料儲存箱內王長(cháng)某、羅某某、王某某救出并由120救護車(chē)將王忠某等四人送往醫院，王忠某（男，34歲）、王長(cháng)某（男，47歲）、羅某某（男，53歲）、王某某（男，45歲）四人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查取證、檢驗鑒定，事故調查組認定：凈衣衛公司在沒(méi)有采取任何安全防護措施情況下指派員工進(jìn)入燃料儲存箱進(jìn)行清理作業(yè)，吸入箱內甲醇氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

在現場(chǎng)情況不明且未配備應急救援設備設施情況下盲目施救，是造成事故擴大的主要原因。

（二）間接原因

1. 凈衣衛公司無(wú)安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規程及生產(chǎn)安全事故應急救援預案等規章制度；長(cháng)期違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）；無(wú)有限空間作業(yè)審批制度、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓；在沒(méi)有配備個(gè)人防中毒窒息等防護裝備、未制定應急措施及沒(méi)有配備現場(chǎng)應急裝備、未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”程序要求進(jìn)行通風(fēng)檢測情況下，擅自組織人員進(jìn)入燃料儲存箱進(jìn)行清理作業(yè)，且盲目施救。

2. 渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制與單位實(shí)際情況不符，沒(méi)有及時(shí)修訂完善；不按照規定召開(kāi)安全生產(chǎn)工作例會(huì )研究部署安全生產(chǎn)工作；將房屋出租給不具備安全生產(chǎn)條件的凈衣衛公司，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，將發(fā)生生產(chǎn)安全事故的責任規定給租賃單位；未按照中環(huán)電子集團要求制定本單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作方案；在7月初凈衣衛公司以燃料儲存箱存儲危險貨物（甲醇液體燃料）至事故發(fā)生時(shí)長(cháng)達四個(gè)月的時(shí)間內，安全檢查不到位，特別是對“8·12”特別重大事故發(fā)生后的安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作要求落實(shí)不到位，以與承租單位簽署不使用不存放有毒、有害、易燃、易爆等危險化學(xué)品承諾書(shū)為依據，忽視相關(guān)隱患的排查；未及時(shí)發(fā)現和消除凈衣衛公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為；未盡到安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，督促檢查的職責。

3. 陳塘莊街辦事處未認真落實(shí)市委市政府、區委區政府部署要求，開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作不力，屬地監管責任不落實(shí)。未認真落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<河西區全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作實(shí)施方案>的通知》（津西委〔2015〕29號）要求，對應由街道辦事處負責的“危險貨物倉儲：以企業(yè)出租、廢舊廠(chǎng)房、物流園等為重點(diǎn)開(kāi)展全面檢查，重點(diǎn)整治危險貨物混存混運、安全保障措施不到位、人員未經(jīng)安全培訓和安全管理不落實(shí)等問(wèn)題”和“無(wú)主管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位：以安全用電、易燃易爆物品存放、特種設備安全等為主要內容開(kāi)展專(zhuān)項檢查”兩項工作職責落實(shí)不到位，沒(méi)有全面檢查轄區內所有應由街道辦事處負責的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未及時(shí)發(fā)現和消除無(wú)主管的凈衣衛公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為，致使凈衣衛公司違反國家安全生產(chǎn)法律法規的行為沒(méi)有得到有效查處。

4. 長(cháng)城電子公司對下級單位渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位，對渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制不健全、未按照規定召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì )研究部署安全生產(chǎn)工作等問(wèn)題失察；未全面貫徹落實(shí)中環(huán)電子集團安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作部署，致使渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)對凈衣衛公司有限空間危險作業(yè)失控漏管；對渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作督促、檢查不到位，對渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)未按照中環(huán)電子集團要求制定本單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作方案失察，未及時(shí)發(fā)現和制止凈衣衛公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，凈衣衛（天津）洗衣服務(wù)有限公司“11·8”中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）刑事責任追究情況

1. 王某某，凈衣衛公司法定代表人，凈衣衛公司和奧克公司實(shí)際控制人、實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。涉嫌重大責任事故罪，鑒于在事故中死亡，公安機關(guān)免于追究其刑事責任。

2. 河西區人民檢察院2015年12月4日決定對凈衣衛公司人員中毒較大事故涉嫌瀆職犯罪一案立案偵查。

（二）建議給予政紀處分的責任人員

依據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局第11號令），建議對下列人員予以處分：

1. 王某，渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)總務(wù)部主任，負責渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予記大過(guò)處分。

2. 張某某，渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，協(xié)助本單位主要負責人分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

3. 許某，長(cháng)城電子公司黨委書(shū)記、副總經(jīng)理兼渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)法定代表人、黨委書(shū)記、總經(jīng)理，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

4. 李某某，長(cháng)城電子公司安保部部長(cháng)，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，建議給予記過(guò)處分。

5. 孔某某，長(cháng)城電子公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

6. 劉某某，長(cháng)城電子公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

7. 潘某某，陳塘莊街辦事處司法所司法助理員，負責安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作，對事故的發(fā)生負有直接監管責任，建議給予記過(guò)處分。

8. 張某，陳塘莊街辦事處司法所所長(cháng)（兼社會(huì )事務(wù)管理科科長(cháng)），負責司法所和社會(huì )事務(wù)管理科全面工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

9. 熊某某，陳塘莊街辦事處武裝部長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予記過(guò)處分。

10. 劉某某，陳塘莊街辦事處主任，負責街道辦事處全面工作，建議給予警告處分。

（三）對相關(guān)責任人員和單位給予處理的其他建議

1. 責成中環(huán)電子集團、河西區人民政府向市人民政府分別作出深刻書(shū)面檢查。

2. 對于事故調查中發(fā)現的渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)將廠(chǎng)房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的凈衣衛公司的問(wèn)題，建議市安全監管局依據《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規規定，對渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)處以19萬(wàn)元人民幣行政處罰、對其主要負責人許某處以1.9萬(wàn)元人民幣行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強集團內部管理。渤海無(wú)線(xiàn)電廠(chǎng)要嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的法定職責，健全安全生產(chǎn)責任制及各項安全管理規章制度，定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議研究部署安全生產(chǎn)工作，嚴格有限空間作業(yè)等危險作業(yè)審批管理；加強對自有房屋租賃的管理，全面排查承租的單位和個(gè)人是否具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)，是否簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在租賃合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，強化對承租單位和個(gè)人生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的監督檢查，切實(shí)消除各類(lèi)安全隱患，加強對承租單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理和監督檢查，依法履行安全生產(chǎn)主體責任。長(cháng)城電子公司要深刻汲取事故教訓，加強對下屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作的監督檢查，積極督促其嚴格按照國家和我市安全生產(chǎn)工作要求，認真履行法定職責，切實(shí)做好各項安全管理工作，尤其是要督促其做好自有房屋對外租賃和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目外包過(guò)程中的統一協(xié)調管理和監督檢查工作。中環(huán)電子集團要舉一反三，引以為戒，指導集團存在廠(chǎng)房外租、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目外包的各單位認真吸取事故教訓，加強對承租、承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理和監督檢查，認真排查、整改各類(lèi)隱患。

（二）深化安全監督檢查，認真履行屬地監管職責。陳塘莊街道辦事處一是要認真落實(shí)河西區委區政府安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作部署，嚴格履行屬地監管責任，消除監管的死角和盲區，街道辦事處各部門(mén)要各司其職、各負其責，加強檢查和巡查力度，對不具備安全生產(chǎn)條件、違法違規的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，要堅決依法予以查處。二是要以聘請安全生產(chǎn)專(zhuān)家、購買(mǎi)安全評價(jià)機構等“第三方”機構服務(wù)等方式開(kāi)展有針對性、技術(shù)性的安全生產(chǎn)監管工作，采取有效措施切實(shí)消除非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，遏制事故的發(fā)生。

（三）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大排查大治理，強化檢查責任落實(shí)到位。河西區要深刻吸取事故教訓，認真落實(shí)市委市政府安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作要求，督促、檢查轄區各街道辦事處認真履行屬地監管責任。一是要加強街道辦事處安全監管人員力量，增強安全監管業(yè)務(wù)培訓，提高安全監管能力。二是要在全區全面開(kāi)展無(wú)主管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作“回頭看”行動(dòng)，對街道辦事處轄區內無(wú)主管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行再梳理、再排查，特別是要以危險貨物的使用、存放為重點(diǎn)，認真進(jìn)行排查治理。三是要加大對各街道辦事處的督查力度，對六打六治、打非治違工作開(kāi)展不力，沒(méi)有采取有效措施查處以致非法生產(chǎn)企業(yè)存在的，對未認真履行安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作職責的，嚴格追究相關(guān)責任人員的責任，確保區委關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作文件要求得以貫徹落實(shí)到位。