2019年8月29日中午12時(shí)20分左右，位于鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟區的江蘇德龍鎳業(yè)有限公司煉鐵三廠(chǎng)在進(jìn)行12號干燥窯筒體焊補過(guò)程中，發(fā)生一起有限空間作業(yè)中毒事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失約132.2萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）以及市安委辦《關(guān)于對生產(chǎn)安全事故多發(fā)鎮（園區）開(kāi)展重點(diǎn)關(guān)注的通知》（鹽政安辦〔2018〕84號）相關(guān)規定要求，市政府委托市應急管理局會(huì )同市公安局、總工會(huì )等部門(mén)和單位組成事故調查組對該起事故進(jìn)行調查。同時(shí)邀請市監委派員參加，并聘請機械行業(yè)專(zhuān)家參與事故調查工作。事故調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇德龍鎳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：江蘇德龍公司）成立于2010年8月2日，注冊地址為江蘇響水沿海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區觀(guān)潮二路以南（原三圩鹽場(chǎng)八工區），統一社會(huì )信用代碼為913209215593

47937U，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本20000萬(wàn)元，法定代表人戴笠，總經(jīng)理顧志玉，主要經(jīng)營(yíng)范圍為鎳合金生產(chǎn)與銷(xiāo)售等。2016年12月29日公司取得《安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（冶金鐵合金）》證書(shū)。2019年8月18日，公司對內部管理架構進(jìn)行調整，將原煉鐵廠(chǎng)分拆為四個(gè)分廠(chǎng)，并將原各分廠(chǎng)機修人員進(jìn)行整合，組建機修分廠(chǎng)?，F下設煉鐵一廠(chǎng)、煉鐵二廠(chǎng)、煉鐵三廠(chǎng)、煉鐵四廠(chǎng)、煉鐵機修廠(chǎng)、煉鋼、軋鋼、固溶、鐵渣、機動(dòng)等10個(gè)獨立性分廠(chǎng)，此次事故發(fā)生在煉鐵三廠(chǎng)回窯工段。

（二）煉鐵三廠(chǎng)基本情況

煉鐵三廠(chǎng)負責進(jìn)行煉鐵生產(chǎn)，將紅土鎳礦與還原煤配料焙燒后熔煉，形成熔融金屬后運至鑄鐵分廠(chǎng)加工。該廠(chǎng)現有四條生產(chǎn)線(xiàn)，從業(yè)人員約400人，年生產(chǎn)能力為12.5萬(wàn)噸。廠(chǎng)長(cháng)為陳淵，副廠(chǎng)長(cháng)為陳立剛；下設生產(chǎn)技術(shù)科、安全科，設專(zhuān)職安全員2名，分別為胡海龍、蔣小波。共設6個(gè)工段，分別是1個(gè)供料工段和5個(gè)礦熱爐工段，每個(gè)工段設置工段長(cháng)1名。供料工段下面又分成回窯、除塵、原料、車(chē)隊等4個(gè)大班，每個(gè)大班設置大班長(cháng)1名。每個(gè)大班又分別設甲、乙、丙三班，每個(gè)班設置當班班長(cháng)1名，實(shí)行三班二運轉，分別于每天早上8:00和晚間20:00進(jìn)行交接班，工作時(shí)長(cháng)12小時(shí)。此次發(fā)生事故的崗位為供料工段回窯大班，供料工段長(cháng)為黃國偉，回窯大班長(cháng)為孫偉健，當班班長(cháng)為乙班班長(cháng)王青。供料工段主要設備有5臺礦熱爐（25500KVA）、4臺回轉窯（Φ4.4×100m；2×315KW）、3臺干燥窯（Φ4.5×45m；1×400KW）及除塵和煙氣處理等配套設施等。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)對事故現場(chǎng)勘查，事故發(fā)生位置為江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)12#干燥窯（詳見(jiàn)圖一：事故發(fā)生位置示意圖）。該設備窯體材質(zhì)為Q235鋼板，外直徑4.5米，總長(cháng)度45米，呈南北向水平支撐在支架上（窯頭略高于窯尾，傾角約3度）。窯體內壁密集分布1000多片高約0.28米的揚料板。設備運行時(shí)，支架上的電機通過(guò)減速器帶動(dòng)窯體以2rpm的速率低速旋轉。

圖一 事故發(fā)生位置示意圖

干燥窯工作原理：將含水率超標的紅土鎳礦原料通過(guò)帶式輸送機注入窯頭；利用窯尾設置的1250KW排風(fēng)機（簡(jiǎn)稱(chēng)尾排）將14#礦熱爐和12#回轉窯產(chǎn)生的高溫煙氣從窯頭引入窯內烘烤原料，窯內利用過(guò)的煙氣同時(shí)從窯尾被抽出窯體；隨著(zhù)筒體的旋轉，揚料板將原料散開(kāi)與高溫煙氣充分接觸以降低原料含水率；由于窯頭和窯尾之間存在高度差，旋轉的原料自動(dòng)流向窯尾后落到帶式輸送機上轉運至回轉窯。

通往干燥窯的高溫煙氣管道有三條，管道直徑均達到2.5米。其中，一條為礦熱爐煙氣管道，管道中間設置有插板閥，管壁設有人孔；一條為回轉窯煙氣管道，管道中間設置有直徑2.4米蝶閥,管壁設有人孔；還有一條為連接兩臺干燥窯的互通管道（管壁設有人孔），該管道中間設置有插板閥，用于切換高溫煙氣流向。該互通管道通常處于隔斷狀態(tài)，僅在當一臺干燥窯停止運行時(shí)，打開(kāi)閥門(mén)，通過(guò)此互通管道將高溫煙氣導入另一臺干燥窯合并利用。但蝶閥和插板閥均不能保證煙氣少量泄漏和互竄。

（四）12#干燥窯檢修情況

2019年8月28日，煉鐵三廠(chǎng)在日常巡檢中發(fā)現12#干燥窯筒體開(kāi)裂，煉鐵三廠(chǎng)和煉鐵機修廠(chǎng)人員現場(chǎng)進(jìn)行了察看。當日，煉鐵三廠(chǎng)向煉鐵機修廠(chǎng)申報檢修計劃，計劃次日對12#干燥窯筒體實(shí)施焊接。煉鐵機修廠(chǎng)在接到檢修計劃后，在當日下午例會(huì )上確定采取對筒體外部進(jìn)行焊補的方案，安排該廠(chǎng)搶修小組鉗工班長(cháng)嚴國良、鉗工王海建等2人進(jìn)行12#干燥窯筒體焊接。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

根據煉鐵三廠(chǎng)檢修計劃，2019年8月29日凌晨0時(shí)34分，煉鐵三廠(chǎng)對14#礦熱爐實(shí)施停爐；凌晨2時(shí)，12#回轉窯停止運行。2019年8月29日上午8時(shí)左右，煉鐵三廠(chǎng)回窯工段長(cháng)黃國偉、司爐工朱從慶（現場(chǎng)監護人）以及嚴國良、王海建先后到達煉鐵三廠(chǎng)12#干窯。嚴國良等人查看12#干窯筒體后，發(fā)現共有5個(gè)點(diǎn)需要修補?，F場(chǎng)辦理《設備檢（維）修作業(yè)票》《動(dòng)火作業(yè)許可證》《登高作業(yè)許可證》后，嚴國良和王海建開(kāi)始對干窯筒體實(shí)施焊補作業(yè)。煉鐵三廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)陳立剛約8時(shí)20分左右到達檢修現場(chǎng)，在檢查作業(yè)現場(chǎng)情況后與嚴國良商量焊接方案。因在筒體外部焊接，需用1米長(cháng)的槽鋼，不容易焊接，嚴國良說(shuō)：“外面不好焊，里面只要用150mm×150mm的板和500mm的槽鋼就可以了”。陳立剛即安排嚴國良等人去割取材料。至上午10時(shí)左右，嚴國良等人在焊接第三個(gè)裂縫時(shí)，陳立剛回到12#干窯筒體檢修現場(chǎng)，發(fā)現嚴國良、王海建仍在筒體外部焊接，就問(wèn)嚴國良：“你們怎么還沒(méi)去里面焊，里面焊得快，這樣14號爐就可以早點(diǎn)重新開(kāi)”。嚴國良回答說(shuō)：“快吃飯了，準備吃完飯再進(jìn)窯體焊接”。

2019年8月29日11點(diǎn)半左右，嚴國良、王海建吃完午飯，又回到12#干燥窯作業(yè)現場(chǎng)。12時(shí)左右，黃國偉通知煉鐵三廠(chǎng)回轉窯乙班班長(cháng)王青將烘干窯配電柜開(kāi)關(guān)打零位。王青到達現場(chǎng)，發(fā)現嚴國良、王海建、陳立剛、朱從慶尚未進(jìn)入12#干燥窯筒體內。王青將配電柜開(kāi)關(guān)打了零位，并與中控室操作人員確認打到零位后離開(kāi)現場(chǎng)。此后，嚴國良、王海建、陳立剛、朱從慶和最后到達現場(chǎng)的黃國偉進(jìn)入了12#干燥窯筒體內，所有人員均未佩戴防中毒窒息個(gè)人防護用品。經(jīng)查，上述人員進(jìn)入干燥窯筒體前未按規定辦理《有限空間作業(yè)許可證》，未對干燥窯筒體內空氣進(jìn)行檢測。中午11時(shí)30分左右，嚴國良和王海建在作業(yè)票保管人方義鐵（江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)巡檢工）提供的空白《有限空間作業(yè)許可證》（編號為1810199號）上簽名，隨后，方義鐵偽造填寫(xiě)了氣體檢測數據、接受作業(yè)、批準作業(yè)等相關(guān)內容，以及氣體分析檢查人朱從慶、作業(yè)批準人黃國偉等人姓名。事故發(fā)生次日，方義鐵在該作業(yè)許可證上偽造了結束作業(yè)相關(guān)內容，并填寫(xiě)了死者王海建的姓名。

12時(shí)20分左右，黃國偉來(lái)到12#干燥窯的窯尾檢修口，發(fā)現陳立剛等人已經(jīng)進(jìn)入窯內，遂也進(jìn)入窯體。進(jìn)入窯體約5米左右，其隨身攜帶的一氧化碳報警儀開(kāi)始報警。黃國偉立即用對講機呼叫中控，要求將風(fēng)量從20Hz加大到25Hz，與此同時(shí)，他看到朱從慶自里向外跑了幾步，就倒下了。陳立剛去拉朱從慶，沒(méi)有拉動(dòng)，隨后暈倒。黃國偉上前協(xié)助拉朱從慶的時(shí)候，也暈倒?；馗G大班長(cháng)孫偉健聽(tīng)到黃國偉通過(guò)對講機呼叫中控，讓中控加大風(fēng)量的聲音，隨即前往12#干窯，并用對講機呼救，王青也趕到事故現場(chǎng)。兩人一起進(jìn)入干燥窯，將陳立剛先救了出來(lái)，隨后孫偉健因吸入干窯內氣體，身體不舒服癱坐在平臺休息，王青返回繼續救援時(shí)也暈倒在干燥窯里面。此后，安全員蔣小波和鉗工工段長(cháng)陳春等趕到救援，相繼將黃國偉、王青、朱從慶、嚴國良、王海建等人救出。隨即120救護車(chē)將受傷人員送往嘉明醫院搶救，王海建經(jīng)搶救無(wú)效死亡（經(jīng)響水嘉明醫院診斷及響水縣公安局物證鑒定室法醫學(xué)尸體檢驗鑒定，王海建系一氧化碳中毒死亡）。陳立剛被救出時(shí)已蘇醒，未與上述人員一起去醫院就診，后自行去醫院檢查、輸液。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟區管委會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：響水經(jīng)濟區管委會(huì )）、鹽城市邊防支隊灌河口邊防派出所迅速派人趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置，開(kāi)展事故善后處理，協(xié)助安撫、穩定死者親屬情緒。2019年8月31日，江蘇德龍公司與王海建家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。受傷人員先后經(jīng)響水嘉明醫院和常州市第二人民醫院治療后出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。王海建，男，1971年4月4日出生，公民身份號碼：320921197104045439；家庭住址：響水縣黃海農場(chǎng)第九管理區四十二大隊，系江蘇德龍公司煉鐵機修廠(chǎng)搶修小組鉗工。

（二）受傷人員基本情況

事故造成5人受傷：

1.嚴國良，男，1966年9月22日出生，公民身份號碼：320421196609227914；家庭住址：常州市新北區順園新村；系江蘇德龍公司煉鐵機修廠(chǎng)鉗工班長(cháng)。

2.朱從慶，男1960年12月5日出生，公民身份號碼：32102519601205201X；家庭住址：響水縣城北小區6幢606室；系江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)司爐工。

3.王青，男，1968年7月8 日出生，公民身份號碼：320921196807088713；家庭住址：響水縣灌東鹽場(chǎng)農工商公司家屬區；系江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)班組長(cháng)。

4.黃國偉，男，1969年5月16日出生，公民身份號碼：320422196905166235；家庭住址：江蘇省金壇市薛埠鎮薛埠村；江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)工段長(cháng)。

5.陳立剛，男，1974年10月2日出生，公民身份號碼：513024197410020836；家庭住址：四川省萬(wàn)源市青花鎮二龍溝村；系江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。

（三）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約132.2萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

干燥窯內存在一氧化碳等有毒有害氣體，維修作業(yè)人員在沒(méi)有對干燥窯筒體進(jìn)行有效隔斷，未進(jìn)行有效通風(fēng)置換，未按規定對干燥窯筒體內氧濃度、易燃易爆物質(zhì)濃度、有毒有害氣體濃度進(jìn)行檢測，未穿戴防止中毒窒息的個(gè)體防護用品的情況下，進(jìn)入干燥窯作業(yè)導致中毒。施救人員未采取防中毒窒息安全防護措施的情況下冒險施救，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

江蘇德龍公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，隱患排查治理不徹底，有限空間作業(yè)管理混亂，是事故發(fā)生的主要原因。

1.安全生產(chǎn)責任制不健全。崗位安全職責不清，未將檢修作業(yè)安全職責和涉及有限空間作業(yè)安全職責落實(shí)到檢修現場(chǎng)負責人、監護人員和作業(yè)人員。

2.干燥窯設計存在缺陷。礦熱爐煙氣管道、回轉窯煙氣管道及連接兩臺干燥窯的互通管道分別單獨設置蝶閥和插板閥，均非有效隔斷設施。在對干燥窯筒體進(jìn)行強制排風(fēng)時(shí)，不能完全避免煙氣自蝶閥和插板閥處泄漏而進(jìn)入干燥窯筒體。

3.有限空間作業(yè)管理混亂。有限空間作業(yè)許可證制度形同虛設，有限空間作業(yè)票管理失控，未按規定履行有限空間作業(yè)審批手續，進(jìn)入干燥窯作業(yè)前未按規范制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案，未向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未為作業(yè)人員提供呼吸器、防毒面具、安全繩索等必要的個(gè)體防護用品；未進(jìn)行通風(fēng)和檢測，進(jìn)入有限空間作業(yè)。

4.日常安全檢查不到位。公司安全管理人員對車(chē)間安全巡查不到位，對干燥窯筒體檢修作業(yè)未能檢查到位，未發(fā)現檢修人員違規進(jìn)入干燥窯筒體實(shí)施檢修作業(yè)。

5.安全教育培訓工作流于形式。對從業(yè)人員日常安全教育培訓不到位，未將作業(yè)場(chǎng)所事故風(fēng)險向從業(yè)人員進(jìn)行全面告知。檢修現場(chǎng)人員安全意識淡薄，對進(jìn)入干燥窯筒體實(shí)施檢修作業(yè)的中毒窒息風(fēng)險缺乏認識。

6.事故應急管理不到位。有限空間作業(yè)事故應急預案演練流于形式，員工自救互救能力不足。干燥窯檢修現場(chǎng)未配備隔離式空氣呼吸器、安全繩等應急救援設施器材，現場(chǎng)應急處置能力不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)部門(mén)和單位履職情況

響水工業(yè)經(jīng)濟區管委會(huì )負責承擔園區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作的屬地監管職責，按照“一崗雙責”的要求簽訂安全生產(chǎn)責任狀，落實(shí)安全責任；成立5個(gè)專(zhuān)委會(huì )加強重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監管，形成網(wǎng)格化管理；成立響水工業(yè)經(jīng)濟區安監局，落實(shí)6名安監人員具體承擔日常安全監管工作。3月份，聘請上海五基安全技術(shù)服務(wù)有限公司8名專(zhuān)家歷時(shí)3天對該江蘇德龍公司進(jìn)行安全檢查，共查出隱患589條。7月份，聘請中天鋼鐵8名專(zhuān)家對該公司全方位檢查，發(fā)現隱患39條，并提出改善管理意見(jiàn)。截至8月底，共組織對江蘇德龍公司開(kāi)展各類(lèi)安全檢查9次，查出隱患697條，全部整改到位。但在日常監管中，仍存在對江蘇德龍公司設備檢修及有限空間作業(yè)等危險作業(yè)督查指導不夠細致全面等問(wèn)題。

響水縣應急管理局具體負責承擔冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責。今年以來(lái)，該局克服“3?21”事故對開(kāi)展日常工作的影響，強化工貿行業(yè)監督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。該局先后對江蘇德龍公司組織4次安全檢查，共排查隱患75條，均督促整改到位，基本履職到位。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故相關(guān)人員責任認定及處理建議

1.建議追究刑事責任人員

（1）嚴國良，男，江蘇德龍公司煉鐵機修廠(chǎng)鉗工班長(cháng)。違規在空白有限空間作業(yè)許可證上簽名，在安全措施不到位的情況下，帶領(lǐng)本班組作業(yè)人員進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。因涉嫌構成犯罪，建議由公安機關(guān)對其立案偵查。

（2）方義鐵，男，江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)巡檢工，偽造填寫(xiě)有限空間作業(yè)許可證相關(guān)內容，對事故的發(fā)生負有直接責任。因涉嫌構成犯罪，建議由公安機關(guān)對其立案偵查。

（3）陳立剛，男，中共黨員，江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，負責煉鐵三廠(chǎng)生產(chǎn)、安全等工作。未執行公司安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，在未對安全條件進(jìn)行確認的情況下，組織作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪，建議由公安機關(guān)對其立案偵查。

（4）顧志玉，男，江蘇德龍公司總經(jīng)理，主持公司全面工作。未能正確履行安全生產(chǎn)工作職責，督促檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，事故隱患排查治理工作組織不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。因涉嫌構成犯罪，建議由公安機關(guān)對其立案偵查。

2.企業(yè)其他人員責任認定和處理建議

（1）王海建，男，江蘇德龍公司煉鐵機修廠(chǎng)鉗工。違規在空白有限空間作業(yè)許可證上簽名，在安全措施不到位的情況下，違章進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（2）蔣小波，男，江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)安全員，具體負責煉鐵三廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。未正確履行工作職責，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對有限空間作業(yè)隱患排查治理不及時(shí)，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由江蘇德龍公司依照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

（3）陳淵，男，中共黨員，江蘇德龍公司煉鐵三廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，主持煉鐵三廠(chǎng)全面工作。未正確履行安全管理職責，事故隱患排查治理工作組織不力，對有限空間作業(yè)工作督導不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

（4）詹大昱，男，中共黨員，江蘇德龍公司安全總監，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵三廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

（5）周?chē)?，男，中共黨員，江蘇德龍公司總經(jīng)理助理，分管公司生產(chǎn)和安全等工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對煉鐵三廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作檢查指導不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

（6）戴笠，男，江蘇德龍公司法定代表人。未正確履行安全生產(chǎn)工作職責，督促指導公司安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

3.監管部門(mén)責任人員認定及處理建議

（1）薛中生，男，響水工業(yè)經(jīng)濟區安監局局長(cháng)，負責響水工業(yè)經(jīng)濟區安監局全面工作。對江蘇德龍公司有限空間作業(yè)監督管理不夠全面細致，建議響水經(jīng)濟工業(yè)區黨工委對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

（二）事故相關(guān)單位責任認定及處理建議

1.江蘇德龍鎳業(yè)有限公司。未能舉一反三深刻吸取近年來(lái)公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓，安全管理制度及安全操作規程執行不嚴格，安全教育和培訓工作不到位，隱患排查治理不及時(shí)不徹底，應急救援管理不到位。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）落實(shí)主體責任，全面提高安全保障水平。江蘇德龍鎳業(yè)有限公司要深刻吸取“8?29”事故教訓，舉一反三，針對自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，加強重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位的巡查檢查，加強崗位員工的安全教育培訓，強化安全管理，杜絕“三違”行為，確保不再發(fā)生類(lèi)似事故。要以落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任為主線(xiàn)，建立完善安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強安全管理人員，確保安全生產(chǎn)工作各項環(huán)節有人有責。要加強有限空間作業(yè)現場(chǎng)管理，認真落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，督促作業(yè)人員佩戴個(gè)體防護裝備，確保作業(yè)安全。要加強有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，對從事有限空間作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員、應急救援人員進(jìn)行培訓，切實(shí)提高相關(guān)人員的安全意識和安全技能。要加強事故應急管理，制定針對性的應急預案，開(kāi)展經(jīng)常性應急演練，作業(yè)現場(chǎng)必須配備呼吸器、防毒面具、通訊器材、安全繩索等防護設施和應急裝備，切實(shí)提高應急處置水平和自救互救能力。

（二）加大執法力度，切實(shí)履行安全監管責任。響水縣應急局要進(jìn)一步加大監督執法的頻次和力度，對檢查發(fā)現的隱患和問(wèn)題實(shí)行“零容忍”，確保隱患問(wèn)題及時(shí)整改到位，違法違規及時(shí)處罰到位。對問(wèn)題突出的企業(yè)要加大通報、曝光，提高涉事企業(yè)違法違規的社會(huì )和經(jīng)濟成本，加大監管執法的威懾力，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。同時(shí)，要深化鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)，對仍存在重大生產(chǎn)安全事故隱患或整改不到位的企業(yè)，要依法從重處罰，并追究相關(guān)責任人責任。

（三）強化屬地監管，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。響水縣政府要充分分析江蘇德龍公司近年來(lái)事故頻發(fā)的原因，加強對響水工業(yè)經(jīng)濟區安全監管工作的督導，督促江蘇德龍公司切實(shí)加強安全管理，履行安全責任。響水工業(yè)經(jīng)濟區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步強化轄區內企業(yè)安全監管，要突出事故隱患排查治理、危險作業(yè)管理等重點(diǎn)內容，加強對園區內企業(yè)的監督檢查，督促企業(yè)嚴格設備檢維修、有限空間作業(yè)等危險作業(yè)審批制度，堅決杜絕違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀律等行為，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，堅決遏制事故多發(fā)態(tài)勢。

鹽城市人民政府“8?29”事故調查組

2019年12月16日