2019年5月22日下午17時(shí)左右，江蘇圣廈建設有限公司在對位于響水縣城四排河北側、開(kāi)發(fā)路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道檢查井進(jìn)行疏通作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約178.947萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和市政府《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定要求，市政府委托市應急局會(huì )同市監委及市公安局、總工會(huì )、住建局等部門(mén)和單位組成事故調查組對該起事故進(jìn)行調查，并聘請相關(guān)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇圣廈建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江蘇圣廈公司）成立于2003年2月21日，注冊地址為響水縣城灌河中路96號，統一社會(huì )信用代碼91320921759694546J，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本2102.9萬(wàn)元，法定代表人周一標。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用工程施工總承包（三級）（城市道路、橋梁、公共廣場(chǎng)、給排水、污水處理工程、生活垃圾轉動(dòng)站）；房屋建筑工程總承包、園林綠化工程專(zhuān)業(yè)承包、土石方工程專(zhuān)業(yè)承包、地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包（以上范圍憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；建筑材料銷(xiāo)售。2016年4月6日公司取得市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì)，2018年4月8日公司取得安全生產(chǎn)許可證。

（二）工程發(fā)包及施工情況

響水縣住建局于2018年底與江蘇圣廈公司簽訂了《2019年響水縣城區防汛、排澇、排水管道疏通及市政設施巡查管護工程合同》，合同約定江蘇圣廈公司采用包工包料的方式承接2019年響水縣城區東起響坎河，西至解放路，南起迎賓大道，北止灌河堤內建成區所有主次干道及支路等范圍內排水管道疏通，確保井、管排水常年暢通，以及對以上范圍內的排水管道檢查井、雨水口等及時(shí)進(jìn)行維修、更換，合同金額50萬(wàn)元人民幣。江蘇圣廈公司組成兩個(gè)施工隊負責排水管道清掏工作，每個(gè)施工隊5個(gè)人，施工隊負責人分別為汪明松和周一操。其中：汪明松施工隊負責響水縣城的軍民路、銀河路、東園路及東園路向南路段，金海路、灌河路、九龍港路、桃花源路、淮河路區域的清掏工作；周一操負責響水縣城的長(cháng)江路、雙園路、開(kāi)發(fā)路、幸福路、黃海路、紅旗路、解放路區域的清掏工作。清掏工作從2019年4月16日開(kāi)始，其中：汪明松的施工隊于5月17日基本完成分工范圍內清掏工作，5月22日上午汪明松電話(huà)聯(lián)系江蘇圣廈公司項目負責人顧寶萍，查找導致開(kāi)發(fā)路排水管道堵塞的雨污管道檢查井；周一操的施工隊清掏工作一直持續到5月22日事故當日，事故后應公司要求暫時(shí)停止了作業(yè)。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于響水縣城四排河北側、開(kāi)發(fā)路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道檢查井，事故發(fā)生地區域位置示意圖見(jiàn)圖1。經(jīng)對事故現場(chǎng)勘查，發(fā)生事故的雨污管道檢查井（圖2）的井口直徑0.7米，井內最大直徑約1.2米，井深3米，井內水深約0.9米。該井距離其東北側路面雨污管道檢查井約12米。2019年5月28日17時(shí)45分，經(jīng)專(zhuān)家使用CD4型多參數氣體測定器現場(chǎng)檢測，事故井口下2米、水面上約0.1米處硫化氫濃度為16.1ppm，甲烷含量為0.3%，氧含量為20.3%。經(jīng)計算，事故井內檢測點(diǎn)的硫化氫氣體濃度為《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分 化學(xué)有害因素》（GBZ 2.1-2007）規定的最高容許濃度的約2.4倍。

分析認為，井下作業(yè)屬有限空間作業(yè)。發(fā)生事故的雨污管道檢查井為封閉區域，與外界隔離，出入口較為狹窄，自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或者氧含量不足。污水及污泥中存在蛋白質(zhì)等含硫有機質(zhì)，其在厭氧條件下降解或在還原菌作用下分解會(huì )產(chǎn)生硫化氫氣體，聚積在檢查井液面上或溶解在污水中（硫化氫在水中的溶解度見(jiàn)表1）。作業(yè)人員何友成下井作業(yè)，使得污水和污泥受到攪動(dòng)，溶解在污水和污泥中的硫化氫氣體逸出；加之，其在井下對相鄰雨污管道進(jìn)行破壁敲鑿開(kāi)洞（據測算，事故當日該雨污管道與井內水位高差在2米左右），造成雨污管道內污水急速流入井內，使溶解在污水和污泥中的硫化氫氣體加速溢出，檢查井內硫化氫氣體濃度瞬間增大，從而形成急性中毒的高濃度硫化氫氣體環(huán)境（硫化氫相對濃度危險性見(jiàn)表2）。

表1 硫化氫在水中的溶解度

注：數據來(lái)源于《化工工藝設計手冊（2003年第三版）》

表2 硫化氫相對濃度危險性

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

2019年5月22日，為處理開(kāi)發(fā)路雨污管道堵塞問(wèn)題，汪明松帶領(lǐng)何友成、孫志權等兩名清掏作業(yè)人員，對響水縣開(kāi)發(fā)路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道檢查井實(shí)施查井和疏通作業(yè)。下午15時(shí)許，汪明松安排何友成進(jìn)入3米深的雨污管道檢查井內用電鎬在污水管上開(kāi)洞打通管道。約十幾分鐘后，何友成出井休息了約半小時(shí)，然后再次下井作業(yè)。兩次下井，均未在下井前對井內空氣進(jìn)行通風(fēng)置換和檢測，何友成也未穿戴防毒面具、安全帶、安全繩等個(gè)人防護用品，作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有對井內空氣進(jìn)行連續檢測。第二次下井作業(yè)十幾分鐘后，下午16時(shí)許，何友成在井下說(shuō)：“不行了，快拉我上去”，井外汪明松看到何友成爬不動(dòng)梯子，急忙順著(zhù)梯子下去施救。與此同時(shí)，孫志權從井口將安全繩扔下去，試圖讓井下兩人拉住繩子，然后拖出井口。但何友成和汪明松因中毒窒息，無(wú)力拉繩，均倒在井底。事故發(fā)生后，孫志權立即高聲呼救，并打電話(huà)通知江蘇圣廈公司副總經(jīng)理、項目負責人顧寶萍。事故發(fā)生地點(diǎn)附近群眾聽(tīng)到呼救后，撥打了“110”電話(huà)；江蘇圣廈公司顧寶萍接到事故信息后，撥打“119”和“120”電話(huà)，并向該公司總經(jīng)理周一標報告事故情況。隨后公安民警、醫療急救人員、消防人員及江蘇圣廈公司相關(guān)負責人相繼趕到事故現場(chǎng)參與救援，消防人員將何友成和汪明松從井內救出。經(jīng)急救醫生診斷，何友成和汪明松均已死亡。事故當日下午17時(shí)20分左右，江蘇圣廈公司總經(jīng)理周一標將事故情況向響水縣住建局進(jìn)行了報告。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，響水縣住建局及響水縣城東派出所迅速進(jìn)行應急處置，開(kāi)展事故善后處理，協(xié)助安撫、穩定死者親屬情緒。2019年5月23日，江蘇圣廈公司與汪明松及何友成的家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成2人死亡：

1.汪明松，男，1957年4月10日出生，公民身份號碼：320921195704100615，家庭住址響水縣開(kāi)發(fā)區葛莊居委會(huì )六組26號，清掏疏通作業(yè)隊負責人。

2.何友成，男，1950年4月11日出生，公民身份號碼：320921195004112017，家庭住址響水縣小尖鎮小廣村四組12號，清掏疏通作業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約178.947萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ 6-2009）的相關(guān)規定，實(shí)施井下作業(yè)前，未對井內空氣進(jìn)行通風(fēng)置換，作業(yè)前及作業(yè)過(guò)程中未分析有毒有害氣體濃度，未能及時(shí)發(fā)現硫化氫氣體濃度超標。作業(yè)人員進(jìn)入雨污管道檢查井實(shí)施疏通作業(yè)時(shí)，沒(méi)有連續機械通風(fēng)，沒(méi)有佩戴防毒面具、安全帶、安全繩等個(gè)人防護裝備，導致進(jìn)入井內作業(yè)時(shí)發(fā)生硫化氫中毒且難以及時(shí)施救。救援人員缺乏應急處置知識和能力，在應急救援時(shí)未穿戴便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶等個(gè)體防護裝備，未采取任何個(gè)人安全防護措施，盲目下井施救，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

1.江蘇圣廈公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，排水管道疏通作業(yè)管理混亂，是事故發(fā)生的主要原因。

⑴公司崗位安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。未能真正構建全員參與的安全生產(chǎn)責任體系，未將安全生產(chǎn)責任層層落實(shí)到一線(xiàn)作業(yè)人員。對井下作業(yè)安全風(fēng)險辨識不全面，忽視井下作業(yè)中毒事故風(fēng)險，未建立和完善井下作業(yè)安全管理制度和安全操作規程。

⑵安全培訓教育不到位。對從業(yè)人員未按規定開(kāi)展崗前及年度安全教育培訓，未對下井作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)安全技術(shù)培訓。作業(yè)人員普遍安全意識淡薄，對井下作業(yè)安全風(fēng)險認知不足，缺乏必要的井下作業(yè)安全技能。

⑶井下作業(yè)管理混亂。未按規定建立嚴格的井下作業(yè)審批制度，對下井作業(yè)失于管控。未按規范制定井下作業(yè)方案，未向下井作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未向井下作業(yè)人員提供隔離式防毒面具、懸掛雙背帶式安全帶等必要的個(gè)體防護用品；違規安排超齡且不具備下井作業(yè)資格的作業(yè)人員下井作業(yè)；日常安全檢查不到位，未對井下作業(yè)隱患進(jìn)行全面排查治理。

⑷應急管理不到位。未制定切實(shí)可行的井下作業(yè)事故應急預案。未按規定開(kāi)展中毒、窒息等事故應急救援預案演練，作業(yè)人員應急處置能力不足。施工現場(chǎng)應急管理措施缺失，作業(yè)現場(chǎng)未配備便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶等應急裝備和器材。

2.響水縣住建局安全監督管理不到位，是事故發(fā)生的次要原因。

響水縣住建局承擔市政公用工程領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監督管理職責，同時(shí)也是此次排水管道疏通工程的發(fā)包單位，尚應承擔該項工程安全生產(chǎn)的統一協(xié)調管理職責。該局未正確履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對市政設施管護工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作督查指導不到位，對江蘇圣廈公司未層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、未建立健全井下作業(yè)安全制度規程、未按規定開(kāi)展安全教育培訓以及應急管理工作的情況監督不嚴格；對該公司井下作業(yè)監督管理不夠細致全面，未督促該公司認真落實(shí)《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ 6-2009）關(guān)于井下作業(yè)的各項安全管理規定，未及時(shí)發(fā)現該公司下井作業(yè)未執行審批制度、未履行通風(fēng)檢測作業(yè)流程、未按規定配備個(gè)體防護用品及應急救援器材等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1.何友成，男，江蘇圣廈公司清掏疏通作業(yè)人員(季節工)。違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》相關(guān)規定,在未對井下空氣進(jìn)行通風(fēng)置換和檢測,未佩戴防毒面具、安全帶、安全繩等個(gè)人防護裝備的情況下，違章下井作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2.汪明松，男，江蘇圣廈公司清掏疏通隊負責人(季節工)。違反《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》相關(guān)規定,實(shí)施井下作業(yè)未組織對井下空氣進(jìn)行通風(fēng)置換并檢測，安排不具備下井作業(yè)資格人員下井作業(yè)；在未穿戴必要的個(gè)體防護裝備情況下，盲目下井施救，對事故的發(fā)生及事故后果的擴大負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3.龔勝光，男，江蘇圣廈公司專(zhuān)職安全員，未正確履行安全管理職責，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對施工現場(chǎng)下井作業(yè)安全管理不到位，對存在的安全隱患未能及時(shí)督促整改，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議由江蘇圣廈公司依照公司管理規定對其進(jìn)行處理，并由響水縣住建局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)。

4.龔勤光，男，江蘇圣廈公司養護維修中心主任，負責具體實(shí)施市政設施維護巡查、雨水管道清掏工程。未按規定編制井下作業(yè)施工方案和安全技術(shù)措施，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，對井下作業(yè)安全管理不力，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由江蘇圣廈公司依照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

5.顧寶萍，女，中共黨員，江蘇圣廈公司副總經(jīng)理，市政設施維護巡查、雨水管道清掏工程項目負責人。未正確履行安全管理職責，對施工隊下水道清掏疏通工作管理不力，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由響水縣應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，并由響水縣住建局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)。

6.吳仲春，男，中共黨員，江蘇圣廈公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。未正確履行安全管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

7.周一標，男，江蘇圣廈公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，未正確履行安全管理職責，對公司安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

8.張從華，男，響水縣住建局城建科工作人員（外聘人員），負責排水管道疏通工程安全、文明施工檢查工作。未正確履行安全監督管理職責，對排水管道清掏疏通工程安全檢查不細致，對江蘇圣廈公司井下作業(yè)管理混亂等問(wèn)題監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由響水縣住建局根據內部管理規定對其進(jìn)行處理。

9.徐華亮，男，響水縣住建局城建科負責人（借調事業(yè)編制人員），負責城建科全面工作。未正確履行安全監督管理職責，對江蘇圣廈公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位，未及時(shí)督促該公司及時(shí)整改事故隱患，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由響水縣監委對其進(jìn)行政務(wù)警告處分。

10.徐球榮，男，中共黨員，響水縣住建局副局長(cháng)，分管城建工程建設、市政設施管護與維護、城市防汛等工作。未正確履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對排水管道疏通工程安全生產(chǎn)工作督導不力，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣監委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

11.朱國強，男，中共黨員，響水縣住建局局長(cháng)，主持該局全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對市政設施管護與維護工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作督導不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由響水縣監委對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

12.江蘇圣廈公司。未全面落實(shí)崗位安全責任，未建立健全井下作業(yè)安全管理制度及操作規程，未制定井下作業(yè)方案和安全技術(shù)措施，安全教育培訓及安全技術(shù)交底不到位，未向井下作業(yè)人員提供必要的個(gè)體防護用品，排水管道疏通工程管理混亂，事故應急管理工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由響水縣應急局依法對其進(jìn)行行政處罰。

13.響水縣住建局。未正確履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對江蘇圣廈公司安全生產(chǎn)工作督導不力，對排水管道疏通工程安全生產(chǎn)監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議該局向響水縣人民政府作深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

1.落實(shí)企業(yè)主體責任，提高安全管理水平。江蘇圣廈公司要深刻吸取事故教訓，依法強化安全管理，落實(shí)各項安全生產(chǎn)保障措施。要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責任體系，細化各崗位安全責任，明確井下作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員安全職責并嚴格考核。要按照《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ 6-2009）相關(guān)規定，建立健全排水管道疏通工程安全管理制度和安全操作規程，認真執行井下作業(yè)審批制度，嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序。對有毒有害氣體濃度變化較大的作業(yè)場(chǎng)所應連續進(jìn)行機械通風(fēng)。要按規定配齊配足隔離式防毒面具、懸掛雙背帶式安全帶、安全繩、安全帽等防護用品和氣體檢測儀器、機械通風(fēng)設備和井下作業(yè)專(zhuān)用工具。對涉及井下作業(yè)的現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員要按規定進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓，切實(shí)提高相關(guān)人員的安全意識和安全技能，不得安排不具備下井作業(yè)資格的人員從事井下作業(yè)。要加強事故應急管理，制定完善有針對性的應急預案，開(kāi)展經(jīng)常性應急演練，切實(shí)提高應急處置水平和自救互救能力。要加強施工現場(chǎng)安全檢查，全面排查整改事故隱患，切實(shí)保障施工作業(yè)安全。

2.加強監管執法力度，切實(shí)履行部門(mén)職責。響水縣住建局要嚴格貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》以及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等安全生產(chǎn)法律法規的規定，強化市政公用設施建設維護領(lǐng)域安全生產(chǎn)監管工作，督促施工企業(yè)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規，嚴格執行《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》等相關(guān)安全標準規范。特別是針對井下作業(yè)等危險作業(yè)要督促施工企業(yè)按規定制定作業(yè)方案、安全防范措施和應急處置方案，落實(shí)各項安全技術(shù)措施，切實(shí)保障施工作業(yè)安全。要持續深入推進(jìn)安全生產(chǎn)隱患大排查大整治，針對此次事故，舉一反三，開(kāi)展市政公用設施建設維護領(lǐng)域專(zhuān)項檢查，督促企業(yè)全面辨識施工作業(yè)過(guò)程中的安全風(fēng)險，認真進(jìn)行事故隱患排查治理。對安全監督檢查中發(fā)現的安全生產(chǎn)違法違規行為要依法進(jìn)行查處，特別是對違規開(kāi)展有限空間作業(yè)等危險作業(yè)的要嚴查重處，切實(shí)推動(dòng)企業(yè)將安全生產(chǎn)主體責任落到實(shí)處。要切實(shí)加強監管隊伍業(yè)務(wù)能力培訓，提升安全監管能力，保障部門(mén)監管職責的依法履行。

3.強化安全發(fā)展理念，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎。響水縣政府要深刻吸取響水天嘉宜公司“3·21”事故及此次事故教訓，舉一反三，切實(shí)增強做好安全生產(chǎn)工作的責任感和緊迫感。要認真貫徹《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》精神，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”，細化安全生產(chǎn)責任，加強安全生產(chǎn)考核，認真履行屬地安全管理職責。針對住建、應急等安全監管部門(mén)人員編制偏少、監管力量不足以及退二線(xiàn)領(lǐng)導干部占編不在崗等問(wèn)題，要結合此次機構改革，強化住建、應急等各有關(guān)負有安全生產(chǎn)監督管理職責部門(mén)機構建設，配齊配強監管執法隊伍，切實(shí)加強各有關(guān)安全監管部門(mén)的監管力量。對此次事故，響水縣政府要在面上進(jìn)行通報，加強事故警示教育，切實(shí)防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。

鹽城市人民政府“5·22”事故調查組

2019年7月19日