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誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司“1?29”其它傷害一般死亡事故分析

2018年1月29日10時(shí)40分許,遼河口生態(tài)經(jīng)濟區轄區內的誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段搬運水泥管作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)濟區)立即召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定,批準了由經(jīng)濟區副書(shū)記、副主任齊東風(fēng)任組長(cháng),紀工委書(shū)記馬賀剛和副主任、公安局局長(cháng)許彬以及副主任郭大強任副組長(cháng),區安監局、區監察局、區人社局、區辦公室、區公安分局、區農經(jīng)局、區司法與信訪(fǎng)局、區工會(huì )等部門(mén)為成員單位的事故調查組,對事故進(jìn)行調查。

事故調查組本著(zhù)“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”和事故處理“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)事故責任單位和責任人的處理建議,以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。

事故基本情況

(一)事故單位概況:誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)誠通公司)成立于2017年3月29日,注冊地為遼寧省盤(pán)錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟區東郭鎮,公司法定代表人閻寧??偨?jīng)理王得友主持誠通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃;蘆葦種植與銷(xiāo)售等。

誠通公司設有農業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部等七個(gè)部門(mén)。其中農業(yè)事業(yè)部設有運營(yíng)辦、綜合辦、各分場(chǎng)和安全辦,安全辦設有專(zhuān)職安全管理人員8人,主要負責誠通公司的葦田、垛場(chǎng)的消防安全。誠通公司現有員工695人(其中公司52人,勞務(wù)派遣643人)。

(二)發(fā)生事故項目基本情況

經(jīng)調查,該項目為誠通公司紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段開(kāi)展的葦田下水改造零星工程,由誠通公司出資并負責項目現場(chǎng)管理。

(三)事故項目施工人員管理情況

該項目施工人員為盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)派遣到誠通公司的勞務(wù)人員。盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內容規定,誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓和安全生產(chǎn)教育培訓,并進(jìn)行現場(chǎng)管理。

(四)現場(chǎng)勘驗情況:事故地點(diǎn)位于經(jīng)濟區誠通公司紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向,東側是土路,西側為葦塘上水線(xiàn)溝渠,堤壩高出堤壩東側路面約1.3米,堤壩頂部寬約0.8米,堤壩東側斜坡為挖掘機作業(yè)形成的凸凹不平的斜面,上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草,坡度約50°。

距堤壩東側底部約7米處有一水泥管,水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口,南端為平口,管壁厚0.045米,外徑0.7米,長(cháng)5.1米,重約2噸。

(五)運輸車(chē)輛情況:水泥管運輸車(chē)輛為四輪車(chē)(農用大四不像),車(chē)輛車(chē)箱底板距地面高1.3米,車(chē)箱四周的圍板均已拆除。

(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況:死亡1人,死者李少華,男,54歲,身份證號碼:211111196312273537,居住于盤(pán)山縣(現遼河口生態(tài)經(jīng)濟區)羊圈子鎮羊圈子社區一組。

該事故直接經(jīng)濟損失約75.36萬(wàn)人民幣。

事故性質(zhì)及原因分析

(一)有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機關(guān)調查確認,排除刑事案件因素。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調查,認定該事故是一起由于作業(yè)人員違規操作導致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責任事故。

(三)事故直接原因

李少華等5人未按操作規程采用設置滾杠滑道方式卸水泥管,而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式,致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過(guò)程不受人力控制的狀態(tài);在從堤壩頂部向下推動(dòng)水泥管過(guò)程中,李少華思想不集中,瞭望不夠,被凸凹不平的地面絆倒,躺在堤壩東側斜坡上,被滾落的水泥管從胸部以下軋過(guò),致使事故發(fā)生。

(四)管理中存在的問(wèn)題

1、誠通公司未安排專(zhuān)人負責現場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮,督促檢查不力,未及時(shí)糾正施工人員違反操作規程作業(yè)行為,導致事故發(fā)生。

2、誠通公司的安全教育培訓力度不足:生產(chǎn)一線(xiàn)的作業(yè)人員只是口頭培訓,沒(méi)有形成文字材料(包括培訓計劃、內容、簽到表、答卷等),未切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識;培訓內容針對性不強,操作規程的培訓不足,工人的安全操作技能和風(fēng)險辨識能力針對性不足;缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓計劃及考核答卷。

3、誠通公司未制定全年的安全檢查計劃以及定期開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查計劃。

4、誠通公司對安全生產(chǎn)工作重視不足,主要表現在安全辦設置規格太低。目前安全辦設在了農業(yè)事業(yè)部下面,并且僅負責葦田、垛場(chǎng)的消防安全。這樣設置,不利于誠通公司開(kāi)展全公司的安全生產(chǎn)工作,并且監管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟區農村經(jīng)濟發(fā)展局作為行業(yè)監管部門(mén),沒(méi)有盡到日常監管責任,日常檢查不到位。