?2019年3月27日14時(shí)許，位于常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側的水上施工平臺上，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司一員工在對B10#墩立柱模板進(jìn)行清理時(shí)，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，事故導致一人死亡。

2019年3月28日，經(jīng)市政府授權，組成由市應急管理局分管局長(cháng)任組長(cháng)，市應急管理局、監委、公安局、總工會(huì )和交通運輸局等部門(mén)有關(guān)人員為組員的事故調查組，依法對事故開(kāi)展調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查情況匯報如下：

一、事故單位情況

1.企業(yè)名稱(chēng)：天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司

2.企業(yè)地址：天長(cháng)市張鋪鎮張鋪村磚塘隊

3.企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）

4.法定代表人：瞿德文

5.經(jīng)營(yíng)范圍：為橋梁建筑企業(yè)提供勞務(wù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

二、項目概況

常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段由江蘇省交通工程集團有限公司承建，2018年6月獲得施工許可，許可決定書(shū)案號：WJS0000-201806131020215。2018年8月，江蘇省交通工程集團有限公司與天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司簽訂《常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段上、下結構工程勞務(wù)分包協(xié)議》，合同編號：蘇交工（CY-CZ2-QL-001）號，簽約合同總價(jià)為貳仟陸佰柒拾叁萬(wàn)零捌佰玖拾捌元，工程范圍：常州市武進(jìn)區，勞務(wù)作業(yè)內容：互通區上、下部結構工程，包含承臺、系梁、墩柱、蓋梁、現澆箱梁、橋面鋪裝、護欄等工程施工。江蘇省交通工程集團有限公司項目經(jīng)理為王紀源，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司項目經(jīng)理為孫飛。監理單位：江蘇緯信工程咨詢(xún)有限公司，總監：陳遠軍。

三、事故概況

1.發(fā)生時(shí)間：2019年3月27日14時(shí)許

2.發(fā)生地點(diǎn)：常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側水上施工平臺

3.傷亡情況：死亡1人

姓名
性別
出生年月日
文化程度
三級教育
傷害程度

王昌運
男
1966.8.1
初中
有
死亡

?

4.事故類(lèi)別：其他傷害

5.直接經(jīng)濟損失：95萬(wàn)元

四、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2019年3月27日14時(shí)許，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司員工王昌運、蘇布法鐵根據班長(cháng)陳建國的安排，在常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側水上施工平臺上作業(yè)，王昌運半蹲在B10#墩立柱模板的南側清理模板上的保溫層，蘇布法鐵站在B10#墩立柱模板西側安裝模板。作業(yè)時(shí)B10#墩立柱模板的一根支撐槽鋼突然斷裂，模板失去穩定性，向南側滾動(dòng)，王昌運后退避讓時(shí)，腳下打滑，仰面摔倒，后腦與后頸部撞到身后另一個(gè)立柱模板的支撐槽鋼后倒地，蘇布法鐵立即上前查看，發(fā)現王昌運口鼻流血，處于昏迷狀態(tài)。

2.應急救援情況

事故發(fā)生后，蘇布法鐵立即撥打“120”，救護車(chē)趕到現場(chǎng)將王昌運送往常州市第二人民醫院陽(yáng)湖醫院搶救，下午16時(shí)左右，王昌運經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)勘查，事發(fā)現場(chǎng)地面鋪設了鋼板，上面橫放著(zhù)3個(gè)立柱模板，每個(gè)模板重約3.6噸，長(cháng)約8米，外徑約1.6米，內徑約1.4米。B10#墩立柱模板位于中間，呈東西向放置，模板靠西端焊接了4根支撐槽鋼，支撐槽鋼主要用于后期安裝立柱模板操作平臺。導致王昌運死亡的立柱模板位于B10#墩立柱模板南側，兩模板相距約1.5米。事發(fā)前，現場(chǎng)的立柱模板下未放置防滾動(dòng)方木，模板僅靠支撐槽鋼保持穩定。

經(jīng)調查，事發(fā)當天下午作業(yè)現場(chǎng)下小雨，地面濕滑；王昌運作業(yè)時(shí)距離其身后立柱模板的支撐槽鋼較近，槽鋼截面粗糙，未采取任何防護措施；王昌運作業(yè)時(shí)佩戴了安全帽，但其受撞擊部位位于右顳枕部，此部位安全帽無(wú)法覆蓋；事發(fā)后，現場(chǎng)地面曾留有明顯的打滑痕跡。

事故調查組經(jīng)過(guò)調查、取證和分析，認為事故原因如下：

（一）直接原因

立柱模板放置不規范、作業(yè)現場(chǎng)環(huán)境不良、員工安全意識淡薄是造成這起事故的主要原因。

立柱模板的支撐槽鋼主要供后期安裝立柱模板操作平臺使用，而非用于穩定立柱模板，模板橫放時(shí)，應當在模板底部加塞方木，保證其穩定性，事發(fā)前，現場(chǎng)的立柱模板下未放置防滾動(dòng)方木，安全防護措施不到位，存在安全隱患；事發(fā)當天下午現場(chǎng)下小雨，作業(yè)場(chǎng)所地面鋪設鋼板，附著(zhù)泥水后較為濕滑；王昌運安全意識薄弱，未考慮到身后立柱模板上的支撐槽鋼距離自己很近，具有一定的危險性，最終導致后退避讓滾動(dòng)的立柱模板時(shí)，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，是造成這起事故的主要原因。

（二）間接原因

作業(yè)現場(chǎng)安全管理及隱患排查不到位，員工安全教育培訓不到位，是造成這起事故的管理原因。

天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司現場(chǎng)安全管理不到位，未督促員工嚴格按照規定給橫放的立柱模板設置防滾動(dòng)方木，在作業(yè)現場(chǎng)環(huán)境不良的情況下，未進(jìn)一步加強日常巡檢；對作業(yè)現場(chǎng)隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現B10#墩立柱模板落地的一個(gè)支撐槽鋼焊縫已疲勞損壞，存在斷裂危險；對員工的安全教育培訓不到位，員工對作業(yè)現場(chǎng)危險因素的辨識能力及安全意識較弱，是導致事故發(fā)生的管理原因。

六、責任認定和建議處理意見(jiàn)

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起因立柱模板防滾動(dòng)措施落實(shí)不到位；作業(yè)現場(chǎng)環(huán)境不良；員工安全意識淡薄，未認真辨識作業(yè)場(chǎng)所危險因素；公司安全管理和教育培訓不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。對有關(guān)責任人和責任單位提出建議處理意見(jiàn)如下：?

1.王昌運，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司員工，安全意識不強，在清理B10#墩立柱模板的保溫層時(shí)，未認真辨識作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患，未在地面濕滑，作業(yè)環(huán)境不良的情況下提高警惕，導致后退避讓時(shí)，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其相關(guān)責任。

2.陳建國，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司班長(cháng)，作業(yè)現場(chǎng)安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患，對這起事故負有管理責任，建議由天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司按照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

3.孫飛，天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司項目經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，未加強對作業(yè)現場(chǎng)的監督管理，未及時(shí)排查消除安全隱患，對這起事故負有安全管理責任，建議由天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司按照公司管理規定對其進(jìn)行處理。

4.天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司，未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。對員工安全教育培訓不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理不到位，未督促員工嚴格按照規定給橫放的立柱模板設置防滾動(dòng)木方；未及時(shí)排查整改作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患和危險因素，并告知作業(yè)人員。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定，對這起事故負有主要責任，建議常州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，對天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。

七、防范措施

常州至宜興高速公路建設工程CY-CZ2標“3·27”其他傷害事故教訓深刻，相關(guān)單位必須高度重視，認真吸取事故教訓，采取有效措施，認真整改，舉一反三，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

1.天長(cháng)市安順建筑勞務(wù)有限公司應嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大對員工的安全教育培訓力度，提高員工安全意識和危險因素辨識能力；加強對作業(yè)場(chǎng)所的安全檢查和隱患排查治理力度，督促作業(yè)人員嚴格執行各項安全規定，嚴防事故發(fā)生。

2.江蘇交通工程集團有限公司應切實(shí)履行安全管理責任，加強對分包單位的安全監督檢查，督促其切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責，確保施工安全。

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