2018年1月29日10時(shí)40分許，遼河口生態(tài)經(jīng)濟區轄區內的誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段搬運水泥管作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，遼河口生態(tài)經(jīng)濟區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)濟區）立即召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，批準了由經(jīng)濟區副書(shū)記、副主任齊東風(fēng)任組長(cháng)，紀工委書(shū)記馬賀剛和副主任、公安局局長(cháng)許彬以及副主任郭大強任副組長(cháng)，區安監局、區監察局、區人社局、區辦公室、區公安分局、區農經(jīng)局、區司法與信訪(fǎng)局、區工會(huì )等部門(mén)為成員單位的事故調查組，對事故進(jìn)行調查。

事故調查組本著(zhù)“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”和事故處理“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故責任單位和責任人的處理建議，以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況：誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)誠通公司）成立于2017年3月29日，注冊地為遼寧省盤(pán)錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟區東郭鎮，公司法定代表人閻寧?？偨?jīng)理王得友主持誠通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃；蘆葦種植與銷(xiāo)售等。

誠通公司設有農業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部等七個(gè)部門(mén)。其中農業(yè)事業(yè)部設有運營(yíng)辦、綜合辦、各分場(chǎng)和安全辦，安全辦設有專(zhuān)職安全管理人員8人，主要負責誠通公司的葦田、垛場(chǎng)的消防安全。誠通公司現有員工695人(其中公司52人，勞務(wù)派遣643人)。

（二）發(fā)生事故項目基本情況

經(jīng)調查，該項目為誠通公司紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段開(kāi)展的葦田下水改造零星工程，由誠通公司出資并負責項目現場(chǎng)管理。

（三）事故項目施工人員管理情況

該項目施工人員為盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)派遣到誠通公司的勞務(wù)人員。盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內容規定，誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓和安全生產(chǎn)教育培訓，并進(jìn)行現場(chǎng)管理。

（四）現場(chǎng)勘驗情況：事故地點(diǎn)位于經(jīng)濟區誠通公司紅利分場(chǎng)紅衛作業(yè)區主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向，東側是土路，西側為葦塘上水線(xiàn)溝渠，堤壩高出堤壩東側路面約1.3米，堤壩頂部寬約0.8米，堤壩東側斜坡為挖掘機作業(yè)形成的凸凹不平的斜面，上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草，坡度約50°。

距堤壩東側底部約7米處有一水泥管，水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口，南端為平口，管壁厚0.045米，外徑0.7米，長(cháng)5.1米，重約2噸。

（五）運輸車(chē)輛情況：水泥管運輸車(chē)輛為四輪車(chē)（農用大四不像），車(chē)輛車(chē)箱底板距地面高1.3米，車(chē)箱四周的圍板均已拆除。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：死亡1人，死者李少華，男，54歲，身份證號碼：211111196312273537，居住于盤(pán)山縣（現遼河口生態(tài)經(jīng)濟區）羊圈子鎮羊圈子社區一組。

該事故直接經(jīng)濟損失約75.36萬(wàn)人民幣。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)：

1月29日早上8時(shí)30分，誠通公司紅利分場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)孫長(cháng)軍指派李少華負責，帶領(lǐng)王永來(lái)、商凱、梁凱、李可新4人到紅衛作業(yè)區主干道中段進(jìn)行裝卸水泥管作業(yè)。10時(shí)40分左右，李少華等5人開(kāi)始卸第7根水泥管，從四輪車(chē)上將水泥管直接推下，呈東南、西北走向兩頭懸空放在堤壩頂部，水泥管東南端為平口，西北端為承插口。商凱、梁凱、李可新站在水泥管東南端堤壩上，王永來(lái)、李少華站在水泥管西北端堤壩上，共同用力想要將水泥管沿著(zhù)堤壩東側斜坡推到堤壩底部地面。在水泥管靠重力作用將要向下滾落，李少華等5人一齊向后退時(shí)，李少華被凸凹不平的地面絆倒，跌倒在堤壩的東側斜坡上，水泥管滾落過(guò)程中，從李少華胸部以下軋過(guò)，造成李少華受傷。

（二）現場(chǎng)應急救援情況

事故發(fā)生后，王永來(lái)、商凱、梁凱、李可新等人立即施救。扶李少華倚坐在斜坡處，向李少華詢(xún)問(wèn)具體受傷情況，并立即向場(chǎng)長(cháng)孫長(cháng)軍進(jìn)行報告。大約3分鐘，孫長(cháng)軍到達事故現場(chǎng)，立即與李可新一同將傷者李少華送往盤(pán)錦市中心醫院。當行至盤(pán)錦北站附近時(shí)，發(fā)現李少華傷情加重。于是立即轉送至最近的北鎮市第二人民醫院進(jìn)行救治。11時(shí)45分左右，李少華因胸腹碾壓傷，失血性休克，搶救無(wú)效死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，誠通公司會(huì )同勞務(wù)派遣單位，立即組織有關(guān)人員開(kāi)展安撫、撫恤、賠償等善后處理工作。目前，相關(guān)撫恤和賠償工作已經(jīng)完成，家屬情緒穩定。作業(yè)現場(chǎng)已恢復正常施工秩序。

三、事故性質(zhì)及原因分析

（一）有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機關(guān)調查確認，排除刑事案件因素。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查，認定該事故是一起由于作業(yè)人員違規操作導致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責任事故。

（三）事故直接原因

李少華等5人未按操作規程采用設置滾杠滑道方式卸水泥管，而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式，致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過(guò)程不受人力控制的狀態(tài)；在從堤壩頂部向下推動(dòng)水泥管過(guò)程中，李少華思想不集中，瞭望不夠，被凸凹不平的地面絆倒，躺在堤壩東側斜坡上，被滾落的水泥管從胸部以下軋過(guò)，致使事故發(fā)生。

（四）管理中存在的問(wèn)題

1、誠通公司未安排專(zhuān)人負責現場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，督促檢查不力，未及時(shí)糾正施工人員違反操作規程作業(yè)行為，導致事故發(fā)生。

2、誠通公司的安全教育培訓力度不足：生產(chǎn)一線(xiàn)的作業(yè)人員只是口頭培訓，沒(méi)有形成文字材料（包括培訓計劃、內容、簽到表、答卷等），未切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識；培訓內容針對性不強，操作規程的培訓不足，工人的安全操作技能和風(fēng)險辨識能力針對性不足；缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓計劃及考核答卷。

3、誠通公司未制定全年的安全檢查計劃以及定期開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查計劃。

4、誠通公司對安全生產(chǎn)工作重視不足，主要表現在安全辦設置規格太低。目前安全辦設在了農業(yè)事業(yè)部下面，并且僅負責葦田、垛場(chǎng)的消防安全。這樣設置，不利于誠通公司開(kāi)展全公司的安全生產(chǎn)工作，并且監管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟區農村經(jīng)濟發(fā)展局作為行業(yè)監管部門(mén)，沒(méi)有盡到日常監管責任，日常檢查不到位。

四、事故責任認定及有關(guān)人員處理建議

1、李少華，誠通公司紅利分場(chǎng)作業(yè)小組負責人，負責組織現場(chǎng)施工作業(yè)。安全意識淡薄，未嚴格按照本單位安全操作規程作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，免于追究責任。

2、王得友，誠通公司總經(jīng)理，全面負責誠通公司安全生產(chǎn)工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由安監部門(mén)給予其上年度年收入百分之三十的罰款處罰。

3、劉華，誠通公司農業(yè)事業(yè)部副部長(cháng)，負責北部葦田日常管理及安全生產(chǎn)工作。未盡到日常管理責任，對紅利分場(chǎng)的安全教育和培訓督促檢查不到位。對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議誠通公司給予相應處理。

4、孫長(cháng)軍，誠通公司紅利分場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)，負責紅利分場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。未按操作規程設專(zhuān)人指揮現場(chǎng)作業(yè)，且安全生產(chǎn)教育和督促從業(yè)人員執行本單位安全操作規程不到位，致使李少華違反本單位安全操作規程。對事故發(fā)生負有重要責任。建議誠通公司給予撤職處分。

5、徐玉松，經(jīng)濟區農村經(jīng)濟發(fā)展局水利股股長(cháng)，為行業(yè)監管部門(mén)業(yè)務(wù)監管人員。日常安全監管不到位，對事故的發(fā)生負有監管責任。建議由相關(guān)部門(mén)給予通報批評處分。

6、誠通公司未按規定設置安全管理機構；檢查排查隱患不力，未及時(shí)發(fā)現和排除事故隱患，未糾正違章作業(yè)行為；未安排專(zhuān)人負責現場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，對事故發(fā)生負有責任。建議安監部門(mén)按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規定，對誠通公司給予二十萬(wàn)元罰款處罰。

五、事故主要教訓和防范措施建議

1、建議誠通公司立即開(kāi)展一次全公司的安全生產(chǎn)大檢查。誠通公司要認真吸取事故教訓，切實(shí)提高安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)安全防范措施，強化監督檢查、安全管理和現場(chǎng)監護，及時(shí)消除安全隱患和違規違章作業(yè)行為，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。

2、建議誠通公司完善操作規程，細化相關(guān)要求，特別是管材的運輸、碼放安全操作規程，確保職工的安全生產(chǎn)。

3、建議誠通公司加大安全教育培訓力度，特別是針對生產(chǎn)一線(xiàn)作業(yè)人員的培訓，要切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識；培訓要增加操作規程的內容，有針對性地提高工人的安全操作技能和風(fēng)險辨識能力；需增加年度培訓計劃、培訓內容、培訓簽到表及考核答卷。

4、建議誠通公司制定全年的安全檢查計劃，并定期開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。嚴格排查、治理日常作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患和違規違章行為，督促作業(yè)人員嚴格遵守規章制度，嚴格按照作業(yè)標準、操作程序和施工方案進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕違章指揮、違規違章冒險作業(yè)行為，加大安全投入，切實(shí)落實(shí)好應急準備和安全防范措施，確保施工安全。

5、建議誠通公司加強安全生產(chǎn)工作，單獨成立安全生產(chǎn)部門(mén)，主要負責全公司的安全生產(chǎn)工作。