2014年4月24日17時(shí)左右，喀左鑫興礦業(yè)有限公司七號脈Ⅶ號礦體地下開(kāi)采系統發(fā)生墜罐事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失247萬(wàn)余元。事故發(fā)生后，省政府高度重視，副省長(cháng)潘利國、省安監局局長(cháng)梁彥分別就事故救援和調查處理工作做出了重要指示。市長(cháng)于言良要求舉全市之力，組織好搶險救援,市委常委、副市長(cháng)武永存親臨現場(chǎng)指揮。

依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，市政府組成了事故調查組。市安監局局長(cháng)任組長(cháng),成員由市安監、監察、公安、總工會(huì )派員組成，并邀請市檢察院參加，省安全生產(chǎn)監督局全程跟蹤督辦，依法展開(kāi)了事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、模擬試驗、專(zhuān)家分析論證、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議及防范措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關(guān)單位概況

1、喀左鑫興礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫興公司），事故發(fā)生單位。于2002年6月份改制組建。公司注冊地址：喀左縣中三家鎮岳臺子村；經(jīng)營(yíng)范圍鐵礦石加工，鐵精粉銷(xiāo)售，鐵礦地下開(kāi)采；組織機構：董事長(cháng)兼法人代表孫志國，總經(jīng)理錢(qián)寶偉，負責公司全面工作、兼管安全，副總經(jīng)理王振東負責設備采購、任勇和負責財務(wù)、張振奎負責后勤。成立了技術(shù)部、安全部、生產(chǎn)部、供銷(xiāo)部等，其中安全部由部長(cháng)溫學(xué)義等組成，供銷(xiāo)部由部長(cháng)梁士平等組成。公司下屬9個(gè)地下開(kāi)采系統，1個(gè)選礦廠(chǎng)，采礦證、安全生產(chǎn)許可證合法有效；年產(chǎn)鐵精粉23萬(wàn)噸，上繳利稅5000萬(wàn)元/年，凈資產(chǎn)4326萬(wàn)元，從業(yè)人員564人。其中七號脈Ⅶ號礦體即發(fā)生事故系統，承包給有采掘施工資質(zhì)的建平天承礦山工程建設有限公司，雙方簽署了施工合同、安全管理協(xié)議。鑫興公司派駐了安全負責人孫玉國，督促其日常安全工作。該系統于2013年12月9日，依法取得安全生產(chǎn)許可證，開(kāi)始投入生產(chǎn)，規模為5萬(wàn)噸/年，利用尾礦充填采空區。

2、建平天承礦山工程建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天承公司），事故系統的承包單位。2009年12月，在建平縣工商局注冊；董事長(cháng)兼法人代表王海源，總經(jīng)理李國慶，負責公司全面工作，副總經(jīng)理李本軍，負責公司財務(wù)，總經(jīng)理助理龐慶明負責公司安全生產(chǎn)。下設技術(shù)部、安全部等。安全部：由部長(cháng)龐慶明和兩名專(zhuān)職安全管理人員組成。2010年6月，取得遼寧省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的《礦山工程施工總承包三級》資質(zhì)；2010年7月，取得遼寧省安監局頒發(fā)的金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》。2010年9月13日天承公司承包喀左鑫興公司七號脈Ⅶ號礦體基建工程，雙方簽訂了承包合同。天承公司在鑫興公司成立了項目部，劉子明任項目部經(jīng)理，張清華負責安全，李玉民負責機電維修。2013年12月9日第一期井建工程結束，該系統依法取得安全生產(chǎn)許可證，從此轉入生產(chǎn)階段。繼續由天承公司承包，為加強安全工作，于2014年3月4日對鑫興公司項目部管理人員及職責進(jìn)行調整，朱井臣任承包方經(jīng)理，負責協(xié)調、井上安全、臨時(shí)工錄用管理等工作，劉子明任承包方礦長(cháng)負責井下安全生產(chǎn)，于海權協(xié)助劉子明管井下生產(chǎn)安全，王義昌負責機電維修，專(zhuān)職安全管理人員2人。當時(shí)王海英操作提升機，劉彩華負責監護。

承包單位的礦長(cháng)劉子明、當班提升機司機王海英和劉彩華及有關(guān)人員均經(jīng)朝陽(yáng)市勞動(dòng)保護教育中心集中培訓授課，由市安監局法制科組織考試考核，合格后由市安監局頒發(fā)負責人和管理人員資格證及特種作業(yè)人員操作資格證，并均在有效期內。

3、山東泰鼎礦山機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泰鼎公司），是事故豎井提升機及配套設備供應單位，該公司在山東省新泰市工商行政管理局注冊，企業(yè)地址：山東省新泰市高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區光明路29號；經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司；主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)礦井提升機、天輪、礦用提升絞車(chē)、礦井提升電控系統、礦用提升設備配件等。事故提升機由該公司提供，為2JK-3.0×1.8P型 雙卷筒單繩纏繞式礦井提升機，該提升機取得“安標國家礦用產(chǎn)品安全標志中心”頒發(fā)的煤礦礦用產(chǎn)品安全標示標志。

（二）提升系統情況

該提升系統選用雙層雙罐提升，參數與設計不符的有：

1、提升系統配套的減速器減速比由31.5變?yōu)?0，減速器輸出轉矩按設計標準降低45.51kN?m;

2、提升最大速度由3.86M/S,提到5.6M/S;

3、主罐籠自重由4噸變?yōu)?.48噸，副罐自重由4噸變?yōu)?.97噸，正常情況下，減少了0.51噸的張力差;

鑫興公司副總經(jīng)理王振東和供銷(xiāo)部部長(cháng)梁士平、電工王力、朝陽(yáng)北方礦建公司總經(jīng)理蘇爾語(yǔ)到四個(gè)設備廠(chǎng)家考察，決定購置泰鼎公司生產(chǎn)的提升設備。依據設計提供了提升機滾筒直徑、電動(dòng)機功率、提升速度等主要參數。2011年5月6日，泰鼎公司銷(xiāo)售員劉圣元起草了產(chǎn)品購銷(xiāo)合同，合同中明確載明減速器減速比為20（31.5）、最大提升速度為5.6M/S（3.86），鑫興公司同意，由供銷(xiāo)部部長(cháng)梁士平在產(chǎn)品購銷(xiāo)合同中簽字。其中兩臺直徑3M、一臺直徑2.5M。后來(lái)發(fā)現七號脈提升機的滾筒直徑2.5M與設計3M不符，2011年8月20日又補簽了一個(gè)合同，將提升機滾筒直徑2.5M更改為3M，其他參數與前兩臺提升設備一樣。2012年6月上旬，三臺提升機安裝調試。由廠(chǎng)家趙城負責指導、天承公司組織安裝，廠(chǎng)家進(jìn)行了無(wú)繩空載調試，未發(fā)現異常，投入運行2個(gè)多月，就發(fā)生錯向故障，當時(shí)承包方礦長(cháng)劉子明多次電話(huà)向廠(chǎng)家趙城反應，趙城只是說(shuō)操作有誤，如何正確操作也未說(shuō)明，也未到現場(chǎng)排除隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年4月24日中午，礦山排水系統不正常，經(jīng)查發(fā)現六中井底水泵不上水，水位升至高出六中底板20CM。承包方礦長(cháng)助理于海權按礦長(cháng)劉子明要求，安排王義昌、張云東、張柏文、王立東、李永生、劉海六人到六中換泵，為了將150多公斤重的新水泵運到六中（當時(shí)罐籠只到五中），最直接的方法就是將主罐從五中調到六中，將新泵直接運到六中。劉海和李永生在六中配合井上調繩，王義昌和張云東在絞車(chē)房實(shí)施調繩，將下過(guò)卷位置調至397M。在井口鎖住游離罐，將主罐調至六中，之后進(jìn)行提罐調試、剎車(chē)試驗，未發(fā)現異常。24日14時(shí)左右，王義昌和其余三人一起帶著(zhù)新水泵違規乘罐下到六中，更換水泵。24日16時(shí)30分左右，拆卸完舊泵，將新泵安裝好，正常排水后，六人進(jìn)入底層罐籠，王義昌用對講機發(fā)出升井信號，收到信號的承包方礦長(cháng)助理于海權向信號工龐玉珍轉告了升井信息，信號工向提升機司機王海英發(fā)出升井信號，此時(shí)提升系統仍處于單滾筒運行。罐籠緩慢升起3米左右，突然迅速錯向下墜，司機實(shí)施工作制動(dòng)，行至下過(guò)卷處停止。底層罐籠已沖進(jìn)井窩里的水中，漫過(guò)頂層罐籠底約30CM。其中劉海、張云東、王義昌三人先后爬到罐籠頂部，逃到六中馬頭門(mén)，其余三人未逃出。十多分鐘后，三人離開(kāi)現場(chǎng)，順梯子間爬到五中，用電話(huà)向地面信號工龐玉珍報告事故。隨后從第二個(gè)安全出口(回風(fēng)井)，爬到地面。聞?dòng)嵹s到的天承公司領(lǐng)導立即組織救援,一邊組織人員入井、一邊恢復提升系統。24日18時(shí)左右提升系統恢復正常狀態(tài)，罐籠才被提起，當時(shí)已到六中的救援人員未發(fā)現被提起的罐籠內有失蹤人員，分析失蹤人員可能已落入水中。

（二）事故報告情況

事故發(fā)生后，信號工龐玉珍向在信號房?jì)鹊某邪降V長(cháng)助理于海權匯報，聞?dòng)嵑笥诤嘁来蜗虻V長(cháng)劉子明、項目部經(jīng)理朱井臣、天承公司總經(jīng)理李國慶報告。鑫興公司派駐的安全負責人孫玉國向鑫興公司安全部長(cháng)溫學(xué)義報告，溫學(xué)義立即向鑫興公司總經(jīng)理錢(qián)寶偉報告，但電話(huà)無(wú)法接通，此后未向其他領(lǐng)導報告。24日23時(shí)左右，喀左鑫興公司總經(jīng)理錢(qián)寶偉在家中接到事故報告，說(shuō)七號脈Ⅶ號礦井出事了，錢(qián)寶偉立即向中三家鎮政府和喀左縣安監局報告，喀左縣安監局于24日24時(shí)左右上報市安監局，市安監局接到事故報告，依程序向市政府和省安監局上報事故有關(guān)信息。自事故發(fā)生至政府接報，歷時(shí)6個(gè)小時(shí)。

(三)搶險救援過(guò)程

事故發(fā)生后，天承公司領(lǐng)導立即組織作業(yè)人員恢復提升系統、啟動(dòng)、更換排水設施，實(shí)施排水救援。市委常委、副市長(cháng)武永存、市安監局、公安局等主要領(lǐng)導及有關(guān)人員連夜趕到現場(chǎng)，市政府立即啟動(dòng)應急響應?？ψ罂h委、縣政府及相關(guān)部門(mén)主要領(lǐng)導迅速趕到事故現場(chǎng)，成立救援組織，組織專(zhuān)家完善排水方案，實(shí)施有效排水。這次救援，總共歷時(shí)16小時(shí)40分，共排水約200m3。指揮部調集了市本級的北煤礦山救護隊、礦山企業(yè)救護人員50余人，參加抽水和人員救助工作；動(dòng)用警力40余人，聘請省、市專(zhuān)家4名。截至25日9時(shí)44分，找到三名被困人員，因淹溺窒息全部死亡。

三、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）直接原因

調繩狀態(tài)違規提升人員；在提升過(guò)程中，由于“變頻器故障”導致電動(dòng)機失電，且未實(shí)施安全制動(dòng)，致使提升過(guò)程中的罐籠失去動(dòng)力，在自由狀態(tài)下反方向快速下墜，到達下過(guò)卷點(diǎn)位置時(shí)，下過(guò)卷保護動(dòng)作，實(shí)施安全制動(dòng)，此時(shí)罐籠已墜入井底水窩的水中，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、發(fā)包方設備采購、安全管理有漏洞。

鑫興公司在提升設備及配套設施購置過(guò)程中，未嚴格按設計選購提升機配套的減速器，減速器減速比由31.5變?yōu)?0，使減速器輸出轉矩按設計標準降低45.51kN?m;未能及時(shí)了解提升系統錯向隱患，并予以及時(shí)消除。

2、承包方安全管理、隱患治理不到位，致使提升系統安全隱患長(cháng)期存在。

天承公司安全管理有漏洞：臨時(shí)調繩作業(yè)時(shí)作業(yè)人員工作不認真，下過(guò)卷位置偏下2米多、罐籠錯向下墜時(shí)、下過(guò)卷未能及時(shí)發(fā)揮作用；調繩狀態(tài)，主滾筒單獨運行，其制動(dòng)力矩約是正常運行時(shí)的一半，信號工違規發(fā)出負荷提升信號，事故時(shí)，工作制動(dòng)和下過(guò)卷制動(dòng)停止下墜（試驗時(shí)工作制動(dòng)力矩足夠）、但已墜入水中；換泵、調繩未明確具體負責人、未制定具體的安全措施、信號工等操作規程針對性差；對提升系統錯向等隱患重視不夠、治理不力：原項目經(jīng)理、現礦長(cháng)劉子明，對在提升設備運行過(guò)程中多次發(fā)生錯向故障，只是多次向廠(chǎng)家電話(huà)反映，未向發(fā)包方等反饋、未能停產(chǎn)徹底排除故障，致使提升系統嚴重隱患長(cháng)期存在；

3、設備廠(chǎng)家未及時(shí)消除產(chǎn)品存在的安全隱患。

泰鼎公司，未嚴格執行工業(yè)品買(mǎi)賣(mài)合同規定，對提升機司機實(shí)施操作培訓，只是口述“啟動(dòng)、松閘、掛檔”。提升系統運行2個(gè)月后，多次發(fā)生錯向故障，天承公司也多次電話(huà)向廠(chǎng)家反映，廠(chǎng)家只是說(shuō)操作有問(wèn)題，始終也沒(méi)派專(zhuān)業(yè)人員到場(chǎng)查明故障原因、提出解決辦法、制定保障措施、徹底消除提升系統隱患，致使隱患長(cháng)期存在。

4、監管工作不到位

喀左縣安監局雖然對該系統進(jìn)行安全檢查，并發(fā)現和提出該生產(chǎn)系統存在提升鋼絲繩未日檢查、缺少探放水措施、二中平巷積水、“六大系統”供水、壓風(fēng)閥門(mén)不足、局扇與風(fēng)筒脫節等問(wèn)題。由于在檢查過(guò)程中企業(yè)未報告提升系統存在問(wèn)題，企業(yè)日常也未對該情況記錄，致使提升系統減速器減速比、錯向保護、熱保護制動(dòng)失靈等安全隱患未能發(fā)現，致使該隱患未能及時(shí)消除。

（三）事故性質(zhì)：

經(jīng)調查認定，喀左鑫興礦業(yè)有限公司“4.24”墜罐事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任人及責任單位的處理建議

（一）對有關(guān)責任人的處理建議

1、建議追究刑事責任的人員

劉子明，天承公司駐喀左鑫興公司原項目部經(jīng)理、現礦長(cháng)。負責事故系統安全生產(chǎn)工作。對工作不認真，違規作業(yè)等制止不力；對換泵、調繩等臨時(shí)工作未明確具體負責人、未要求制定具體的安全措施；未及時(shí)完善信號工等操作規程；對事前提升機多次錯向下墜隱患，未能引起高度重視，未向有關(guān)領(lǐng)導匯報，未能及時(shí)采取措施消除隱患，致使隱患長(cháng)期存在，導致事故發(fā)生。對該起事故負有主要責任，涉嫌犯罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

2、建議追究行政責任人員

（1）龐玉珍，承包單位信號工，負責向提升機司機發(fā)出升入井信號。調繩狀態(tài)，收到升井信號后，未核對有無(wú)負荷，就盲目發(fā)出升井信號。對該起事故負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款0.3萬(wàn)元的行政處罰。

（2）王義昌，承包單位維修負責人，負責該項目機電維修工作。具體負責調繩、換泵等工作，臨時(shí)調繩作業(yè)時(shí)工作不認真，下過(guò)卷位置確定不當，偏下2米多；在調繩狀態(tài)下同其他人員入罐并發(fā)出升井信號，違反調繩無(wú)負荷運行規定，導致事故發(fā)生。對這起事故負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款0.5萬(wàn)元的行政處罰。

(3)朱井臣，天承公司駐鑫興公司項目部經(jīng)理，負責該項目全面工作，是該項目安全生產(chǎn)第一責任人。對項目部安全培訓、維修管理等督促不到位，未能及時(shí)了解或發(fā)現信號工等操作規程不完善、提升機時(shí)有錯向下墜故障等隱患，致使隱患長(cháng)期存在，導致事故發(fā)生。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款1萬(wàn)元的行政處罰。

（4）李國慶，天承公司總經(jīng)理，負責公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對天承公司安全管理、安全培訓、維修管理等不到位，未能及時(shí)發(fā)現并排除提升系統存在的嚴重安全隱患。對該起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規定，建議給予罰款5萬(wàn)元行政處罰。

（5）王海源，天承公司董事長(cháng)兼法人代表。對該公司安全工作負總責。對公司操作規程完善、安全培訓、安全檢查、隱患排除督促不力。對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規定，建議給予罰款5萬(wàn)元行政處罰。

（6）錢(qián)寶偉，鑫興公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對提升系統設備采購、驗收、使用等督促不力。對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規定，建議給予罰款5萬(wàn)元行政處罰。

(7)梁士平，鑫興公司供銷(xiāo)部部長(cháng)，具體負責設備采購工作。未嚴格按設計選購提升機配套的減速器，使減速器輸出轉矩降低，達不到設計要求；對提升設備說(shuō)明書(shū)等技術(shù)材料核對不嚴，未能及時(shí)了解提升系統錯向隱患，并予以及時(shí)消除。對這起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款1萬(wàn)元的行政處罰，并建議企業(yè)給予撤職行政處分。

（8）王振東，鑫興公司副總經(jīng)理，負責公司設備采購與銷(xiāo)售工作。對提升機和配套設備采購督促不力。對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款1萬(wàn)元的行政處罰，并建議企業(yè)給予撤職行政處分。

（9）溫學(xué)義，鑫興公司安全部部長(cháng)，負責公司日常安全生產(chǎn)工作。接到事故報告后，未能及時(shí)向鑫興公司有關(guān)領(lǐng)導或有關(guān)部門(mén)報告，致使事故遲報6個(gè)小時(shí)。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規定，建議給予罰款1萬(wàn)元的行政處罰。

（10）王志明，喀左縣安監局副局長(cháng)，分管非煤礦山監管工作。對這起事故負有責任，建議給予行政警告處分。

（二）對責任單位的處理建議

1、鑫興公司。未按設計選購提升機的配套減速器，對提升設備說(shuō)明書(shū)等技術(shù)資料核對、保存不到位，對外包單位提升設備的日常使用運行狀況了解不夠，事故發(fā)生后，遲報數小時(shí)。對這起事故負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條（二）項的規定，建議給予20萬(wàn)元行政處罰，暫扣事故系統的安全生產(chǎn)許可證。

2、天承公司。安全培訓不到位，維修人員、信號工、提升機司機等素質(zhì)低、違規作業(yè)偶有發(fā)生；隱患重視不夠，頻繁發(fā)生提升機錯向故障，未能及時(shí)消除；信號工操作規程等不完善。在這起事故中負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條（二）項的規定，建議給予23萬(wàn)元行政處罰，暫扣采掘施工作業(yè)安全生產(chǎn)許可證。

3、泰鼎公司，出售的提升系統存在嚴重隱患。變頻器熱保護動(dòng)作而未制動(dòng)，錯向保護失效；培訓、售服流于形式,對這起事故負有責任。安標國家礦用產(chǎn)品安全標志中心已于2014年7月2日暫停了涉嫌該產(chǎn)品的安全標志（安全標志編號MCH100039），并同時(shí)暫停該產(chǎn)品的安全標志延續申辦工作。

4、建議喀左縣人民政府向朝陽(yáng)市人民政府作出書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）進(jìn)一步落實(shí)發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責任。責令停產(chǎn)整頓，經(jīng)市、縣兩級安監部門(mén)聯(lián)合驗收合格、并報省安監局同意后，方可恢復生產(chǎn)；今后要嚴把設備采購、驗收關(guān)，建立設備采購、使用、維修臺賬；保存設備原始技術(shù)資料；隨時(shí)與施工方溝通協(xié)調，全面排查消除提升系統隱患；

（二）進(jìn)一步落實(shí)承包單位對施工工程所負的直接安全生產(chǎn)責任。責令停止事故系統采掘作業(yè)，實(shí)施全面整頓。強化安全管理人員和特種作業(yè)人員業(yè)務(wù)培訓，提高素質(zhì)、操作技能、責任意識、應急處置能力；完善信號工等操作規程；嚴厲打擊并杜絕“三違”行為；

（三）要嚴格按設計選購提升機及配套設備，采取有效措施，杜絕提升機帶病運行；

（四）加大隱患排查力度，落實(shí)治理措施。企業(yè)要加大隱患排查治理力度，建立臺賬，制定整改措施，落實(shí)責任人和整改時(shí)限；

（五）完善事故上報制度，落實(shí)事故上報責任，理順事故上報渠道，杜絕事故遲報現象。

附：朝陽(yáng)市喀左縣鑫興礦業(yè)有限公司七號脈采區VII號礦體主井提升設備技術(shù)分析報告

喀左鑫興礦業(yè)有限公司“4.24”墜罐較大事故調查組

2014年6月15日