2018年9月17日16時(shí)20分左右，鞍鋼建設集團有限公司機電安裝分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)機電公司），在檢修鞍鋼熱軋帶鋼廠(chǎng)1780生產(chǎn)線(xiàn)定寬機過(guò)程中，發(fā)生了一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規，市政府成立了由市安監局、市公安局、市總工會(huì )等單位派員參加的事故調查組，并邀請市監察委、市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，聘請專(zhuān)家深入事故現場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，通過(guò)調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施及整改建議。形成調查報告如下：

一、事故相關(guān)單位及工程施工情況

（一）鞍鋼建設集團有限公司機電安裝分公司

位于鞍山市鐵東區和平路264號，負責人：傅海，成立日期：1991年11月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般工業(yè)和公共、民用建設項目的設備、線(xiàn)路、管道工程；110千伏及以下變配電站工程；房屋建筑工程的上、下水、供暖、電氣、通風(fēng)、照明、消防、防雷安裝；一般鋼結構的制作與安裝；各類(lèi)起重設備安裝與維修；壓力容器與壓力管道安裝；長(cháng)輸管道安裝；手式煤氣柜制作與安裝；電氣盤(pán)箱柜、電纜橋架加工制作、鋼卷尺檢定、儀表調校檢定等。

（二）工程施工情況

鞍鋼建設集團有限公司承攬了鞍鋼股份有限公司熱軋帶鋼廠(chǎng)的1780軋機機械的年修工作，該工程施工由機電公司組織實(shí)施。2018年9月1日，機電公司制定了《施工作業(yè)設計》。9月6日，鞍鋼建設集團有限公司審批了《施工安全技術(shù)措施》。9月12日，經(jīng)鞍鋼建設集團有限公司、鞍鋼股份熱軋帶鋼廠(chǎng)、鞍鋼股份有限公司共同審批了《臨時(shí)開(kāi)工報告》，于9月15日組織開(kāi)工，計劃工期18天。

二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年9月17日，機電公司維檢二工區進(jìn)行1780定寬機的檢修工作。13時(shí)左右，維檢二工區鉗工班班長(cháng)常紅革配合起重工將定寬機壓緊輥（約2噸）吊出，臨時(shí)擺放在作業(yè)區域。15時(shí)左右，常紅革安排工人李宗利、吳振安、來(lái)文博（男，1994年出生，力工）三人拆除定寬機壓緊輥上的兩側滑板。在拆除滑板時(shí)，由于滑板螺栓生銹，需用鐵錘敲打。16時(shí)20分左右，壓緊輥突然向來(lái)文博站立方向傾倒，來(lái)文博發(fā)現后迅速向右側躲閃，在躲閃過(guò)程中，被地面的管線(xiàn)絆倒，倒在輥道邊的溝槽內。

（二）事故的應急救援情況

事故發(fā)生后，李宗利、吳振安立即呼喊來(lái)文博，此時(shí)來(lái)文博神志清醒。維檢二工區人員立即組織救援，將來(lái)文博抬至平坦處。有人立即撥打120急救，10分鐘后，120救護人員到場(chǎng)，經(jīng)醫生診斷為救前死亡。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

定寬機壓緊輥拆除后，臨時(shí)擺放在作業(yè)區域，底部用木板墊平，使壓緊輥保持相對穩定。當拆除壓緊輥兩側的滑板過(guò)程中，固定滑板螺栓生銹，用鐵錘進(jìn)行敲打時(shí)，產(chǎn)生振動(dòng)。由于壓緊輥重心較高，振動(dòng)破壞了壓緊輥的相對平衡，導致壓緊輥失穩傾倒，來(lái)文博在躲避壓緊輥時(shí)，被管線(xiàn)絆倒，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

機電公司。一是企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責任強化和落實(shí)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條規定。二是企業(yè)落實(shí)隱患排查治理制度不到位，對物件擺放外部發(fā)生變化，可能出現傾倒的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現并消除，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條規定。三是《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩定性發(fā)生變化的防范措施。四是企業(yè)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，鞍鋼建設集團有限公司機電安裝分公司“9·17”其他傷害事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）對事故責任人員的處理建議

1、滿(mǎn)明勝，機電公司維檢二工區項目經(jīng)理，該工區安全生產(chǎn)責任人。組織擬訂的《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩定性發(fā)生變化的防范措施。落實(shí)隱患排查治理制度不到位，未能采取有效的管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，生產(chǎn)現場(chǎng)安全環(huán)境差，安全管理不到位，在該起事故中負有主要責任，建議機電公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理，并依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》。

2、常洪革，機電公司維檢二工區鉗工班班長(cháng)。對拆下的定寬機壓緊輥擺放穩定性確認不夠，未確認當拆除滑板時(shí)，由于滑板螺栓生銹，需用鐵錘錘擊敲打時(shí)，壓緊輥可能失穩傾倒的事故隱患，并組織消除；對本班的人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范措施以及事故應急措施，履行工作職責不到位，在該起事故中負有管理責任，建議機電公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。

3、張宏偉，機電公司維檢二工區安全員。落實(shí)隱患排查治理制度不到位，未能采取有效的措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；對工區人員安全教育和培訓工作不到位，工區生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負有管理責任，建議機電公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。

4、何剛，機電公司安全科科長(cháng)。排查事故隱患不到位，對本公司人員安全教育和培訓工作不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負有管理責任，建議機電公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。

5、關(guān)軍，機電公司副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全工作。排查事故隱患不到位；對本公司人員安全教育和培訓工作不到位，現場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負有管理責任，建議鞍鋼建設集團有限公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。

6、傅海，機電公司經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，及時(shí)消除事故隱患不到位，在該起事故中負有領(lǐng)導責任，建議鞍鋼建設集團有限公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理；并依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》。

機電公司，應及時(shí)將上述事故責任人員的處理結果上報給事故調查組。

（二）對責任單位的處理建議

機電公司。企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責任強化和落實(shí)不到位；企業(yè)落實(shí)隱患排查治理制度不到位，對物件擺放外部發(fā)生變化，可能出現傾倒的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現并消除；《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩定性發(fā)生變化的防范措施；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安全管理不到位，是該起事故的責任單位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三、二十五、三十八條規定。建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，對其處以20萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施

（一）機電公司。應深刻吸取事故教訓，立即進(jìn)行安全整頓。一是加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責任強化和落實(shí)，建立行之有效的安全管理機制。二是加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作，保證從業(yè)人員掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。三是認真修訂《施工安全技術(shù)措施》，完善安全防范措施。四是嚴格落實(shí)企業(yè)隱患排查治理制度，采取有效的管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

（二）鞍鋼股份有限公司熱軋帶鋼廠(chǎng)。加強企業(yè)安全生產(chǎn)

工作主體責任強化和落實(shí)，建立行之有效的安全管理機制。要認真研究工程特點(diǎn)，結合工程特點(diǎn)、施工隊伍能力、工作量等因素合理設置工期，防止生產(chǎn)安全顧此失彼問(wèn)題發(fā)生。同時(shí)，加大安全監管力度，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)處理，防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

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