一、事件經(jīng)過(guò)：

2014年11月20日19時(shí)30分，大顆粒斗提機跑偏嚴重，大顆粒被迫打循環(huán)。21時(shí)斗提機檢修結束，大顆粒開(kāi)始投料生產(chǎn)。21時(shí)30分在加量過(guò)程中，因蒸發(fā)真空度偏低，需要用氨水沖洗蒸發(fā)冷凝器氣相側?？偪夭僮鞴ねㄖ矙z工沖洗蒸發(fā)冷凝器，巡檢工誤認為是對蒸發(fā)冷凝器的循環(huán)水側進(jìn)行反沖洗。在開(kāi)始反沖洗蒸發(fā)冷凝器前，巡檢工用對講機與主控確認反沖蒸發(fā)冷凝器，總控操作工未聽(tīng)清楚也未再次認真確認指令正確，回答“是”，巡檢工反沖洗后蒸發(fā)瞬間破真空，造成大顆粒打循環(huán)，22時(shí)蒸發(fā)調整好后造粒重新投料開(kāi)車(chē)。

二、原因分析：

1、總控操作工未聽(tīng)清楚就進(jìn)行指令確認，造成巡檢工誤操作。

2、總控操作工指令下達模糊不清楚，造成巡檢工誤解。

三、防范措施：

1、正常生產(chǎn)時(shí)，蒸發(fā)冷凝器禁止反沖洗操作，在蒸發(fā)冷凝器循環(huán)水上、回水閥掛禁動(dòng)牌，防止今后再次發(fā)生誤操作。

2、對本次事件加強教育培訓，從中吸取教訓，認識到三確認的重要性。