?一、事故概述

2018年7月29日16時(shí)左右，在常州市新北區三井街道中心幼兒園二園區安全技術(shù)防范工程項目施工現場(chǎng)，一工人在安裝監控打孔時(shí)觸電從梯子摔落，隨即被送往常州市第一人民醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡。

接到事故報告后，新北區、三井街道領(lǐng)導高度重視，立即派員趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故應急救援和善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，新北區人民政府成立了由區安監局、紀委監委、城建局、總工會(huì )、公安局新北分局組成的常州市新北區三井街道中心幼兒園二園區安全技術(shù)防范工程“7·29”觸電事故調查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關(guān)專(zhuān)家，依法開(kāi)展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱(chēng)：常州市新北區三井街道中心幼兒園（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三井幼兒園”）

2.地址：常州市新北區三井街道嵩山路13號

3.單位類(lèi)型：事業(yè)單位

4.法定代表人：張文偉

5.經(jīng)費來(lái)源：財政補助

6.舉辦單位：常州市新北區三井街道辦事處

7.業(yè)務(wù)范圍：負責為學(xué)齡前兒童提供保育和教育服務(wù)

（二）工程中標單位概況

1.單位名稱(chēng)：常州嘉德電子安防技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“嘉德公司”）

2.地址：天寧區龍游路12號

3.單位類(lèi)型：有限責任公司

4.法定代表人：裴玉峰

5.注冊資本：500萬(wàn)元整

6.經(jīng)營(yíng)范圍：建筑智能化系統工程、電子工程的設計、施工、維護。計算機軟硬件及配件、電子產(chǎn)品、通訊器材及設備、安防設備、網(wǎng)絡(luò )設備、音頻視頻設備、儀器儀表、機電設備及配件、建筑裝潢材料的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（三）中標單位參與投標情況

自然人張清（系常州凱運智能科技有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理）得知三井幼兒園二園區安全技術(shù)防范工程項目招標信息后，聯(lián)系嘉德公司法定代表人裴玉峰，商定以嘉德公司名義參與該項目的投標活動(dòng)。裴玉峰以法定代表人授權委托書(shū)的形式委托周洋（系常州凱運智能科技有限公司員工，張清的下屬）為嘉德公司代理人，以公司的名義參加投標活動(dòng)。張清得知評標結果后再一次聯(lián)系裴玉峰，雙方口頭約定該項目由張清來(lái)組織實(shí)施。

（四）工程項目情況

2018年6月11日，三井幼兒園二園區安全技術(shù)防范工程項目進(jìn)行了立項，7月3日，經(jīng)常州市新北區三井街道零星工程招投標管理領(lǐng)導小組同意該工程項目由常州市新北區三井街道建設管理服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三井建管站”）實(shí)施公開(kāi)招標。7月6日，三井幼兒園委托招標代理機構江蘇廣通工程造價(jià)事務(wù)所有限公司編制了施工招標文件。7月11日，三井建管站在新北區政府網(wǎng)站發(fā)布了該工程項目的招標公告。7月18日，三井建管站組織評標，并當場(chǎng)宣布了評標結果，第一中標單位為嘉德公司。7月19日，三井建管站在新北區政府網(wǎng)站進(jìn)行了中標結果公示，中標單位為嘉德公司，中標價(jià)為165003.11元，中標工期20天，自中標結果公示之日起3日內對中標結果沒(méi)有異議的，招標人將簽發(fā)中標通知書(shū)。

三、事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年7月29日16時(shí)左右

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：常州市三井中心幼兒園（西園區）

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名
性別
出生年月
工作崗位
安全教育情況
傷亡程度

張閃
男
1989.11
監控安裝
未教育
死亡

5.事故類(lèi)別：觸電

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟損失：102.5萬(wàn)元

四、事故經(jīng)過(guò)和應急救援情況

7月19日，三井建管站組織召開(kāi)了三井中心幼兒園項目施工會(huì )議，安排項目施工相關(guān)工作，并通知嘉德公司的代理人周洋參加了會(huì )議。當日，參會(huì )人員建立了“三井幼兒園項目”微信群用于溝通工程項目相關(guān)事項。

7月22日17時(shí)51分，三井幼兒園會(huì )計劉穎在微信群里通知23日施工單位“可以進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)了”。7月25日14時(shí)44分，劉穎在微信群通知施工單位“可以來(lái)簽合同了”。7月26日12時(shí)17分，周洋在微信群里發(fā)消息“今天材料進(jìn)場(chǎng)，明天開(kāi)始做”。26日下午，周洋安排送材料進(jìn)場(chǎng)。27日上午，周洋安排張閃、沈念娟夫妻二人進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)，從幼兒園一樓開(kāi)始做弱電線(xiàn)纜橋架。28日和29日張閃夫妻二人繼續施工作業(yè)。29日下午16時(shí)左右，張閃在幼兒園二樓人字形鐵梯上用電錘進(jìn)行打孔作業(yè)，沈念娟在一旁輔助。張閃突然“啊”的一聲，沈念娟趕緊去接過(guò)張閃手中的電錘，當沈念娟碰到張閃的手時(shí)有被電到的感覺(jué)，于是她立即丟下電錘跑去把電源開(kāi)關(guān)拉掉，聽(tīng)到“撲通”一聲，發(fā)現張閃從鐵梯上掉了下來(lái)，面朝下趴在二樓地面上。沈念娟立即大聲呼救，在一樓進(jìn)行教室改造作業(yè)的常州建筑有限公司工人張禮龍及一名工友立即趕到現場(chǎng)，把張閃翻過(guò)身來(lái)并進(jìn)行心肺復蘇。張禮龍隨后撥打“120”急救電話(huà)并到幼兒園門(mén)口等待救護車(chē)到來(lái)，沈念娟撥打“110”電話(huà)進(jìn)行了報警。約十五分鐘后，救護車(chē)趕到現場(chǎng)，將張閃送常州市第一人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)現場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢(xún)問(wèn)等取證和專(zhuān)家技術(shù)分析，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者張閃安全意識淡薄，沒(méi)能認識到作業(yè)中存在的風(fēng)險因素，不具備電工作業(yè)資質(zhì)能力，私自不規范接線(xiàn)，導致臨時(shí)用電無(wú)漏電保護。

2.張閃作業(yè)中使用的多用插座電源線(xiàn)破損露銅，打孔作業(yè)中破損處與鐵梯接觸導致漏電。

（二）事故間接原因

1.施工組織安全管理缺失。張清組織人員進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；未督促、檢查施工作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.施工組織者不具備相關(guān)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件。嘉德公司將資質(zhì)借于張清參與工程項目投標和施工組織活動(dòng)，為事故的發(fā)生埋下了安全隱患。

3.三井幼兒園對工程項目施工缺乏管理。至事故發(fā)生，三井幼兒園尚未向中標單位送達中標通知書(shū)、未與施工方簽訂任何施工合同、未簽訂安全協(xié)議明確雙方安全生產(chǎn)管理職責，便允許施工人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，且對作業(yè)過(guò)程缺乏安全管理。

4.三井建管站對工程項目管理不規范。2018年7月18日，經(jīng)評標嘉德公司為第一中標單位。7月19日，三井建管站在區政府網(wǎng)站發(fā)布中標結果公示，當日便通知周洋參加項目施工會(huì )議，公示期內已默認嘉德公司中標。另外，三井建管站對該項目監管不到位，對三井幼兒園未送達中標通知書(shū)、未簽訂施工合同便允許進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的行為未及時(shí)提醒和制止。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認定該事故為一起生產(chǎn)安全一般責任事故。

六、責任認定和建議處理意見(jiàn)

根據事故調查組的調查取證和事故原因分析，提出對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)如下：

1.死者張閃安全意識薄弱，私自不規范拉接線(xiàn)路，使用電源線(xiàn)破損的插座作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，不再予以追究。

2.張清作為自然人不具備相應資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，借用嘉德公司資質(zhì)參與工程項目投標并組織現場(chǎng)施工，對本起事故的發(fā)生負有主要責任，建議由常州市公安局新北分局依法進(jìn)行處理。

3.嘉德公司允許張清以本單位的名義參與工程項目投標和組織施工活動(dòng)，違反建筑行業(yè)法律法規相關(guān)規定，建議由常州市新北區城市建設與管理局依法進(jìn)行處理。

4.三井幼兒園對本單位的工程項目管理缺失，未向中標單位送達中標通知書(shū)、未與施工方簽訂任何施工合同、未簽訂安全協(xié)議明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法進(jìn)行處理。

5.三井幼兒園園長(cháng)徐英作為項目建設單位的主要負責人，對工程項目管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由三井街道紀工委進(jìn)行誡勉談話(huà)。

6.三井建管站站長(cháng)張培迪作為建管站主要負責人，全面負責建管站各項工作，對工程項目招投標管理不規范的問(wèn)題失察，對管轄范圍內工程項目施工監管不到位，對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由三井街道紀工委進(jìn)行誡勉談話(huà)。

7.三井幼兒園會(huì )計劉穎作為本單位工程項目的直接負責人，對工程項目管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由區監察委員會(huì )給予警告處分。

七、事故整改和防范措施

常州市新北區三井街道中心幼兒園二園區安全技術(shù)防范工程“7·29”觸電事故教訓深刻，各相關(guān)單位要深刻反思，舉一反三，采取更加有力的措施，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）三井街道要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作力度

1.三井街道要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和習近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示、指示精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，嚴格落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責任和企業(yè)主體責任。

2.三井街道應加強對下屬單位的管理工作，進(jìn)一步落實(shí)安全監管職責。三井幼兒園應加強對本單位工程項目的管理，按程序履行招投標及項目施工中的規定義務(wù)，與施工單位簽訂施工合同及安全管理協(xié)議，明確雙方的安全生產(chǎn)職責，督促施工單位及時(shí)消除事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。三井建管站應進(jìn)一步規范招投標程序，嚴格按程序履行職責。另外，應加強對管轄范圍內工程項目施工的監管力度，嚴格落實(shí)監管責任，采取更加有力的措施，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

（二）嚴格落實(shí)行業(yè)管理部門(mén)安全生產(chǎn)職責

區社會(huì )事業(yè)局應按照《常州高新區（新北區）園區（鎮、街道）和區有關(guān)部門(mén)及單位安全生產(chǎn)監督管理職責規定》的要求，進(jìn)一步加強教育系統的安全監督管理工作力度，督促系統內學(xué)校制定完善安全管理制度和突發(fā)事件應急預案，落實(shí)安全防范措施。加強對下級業(yè)務(wù)部門(mén)的業(yè)務(wù)指導，加大對安全生產(chǎn)工作宣傳教育力度，舉一反三，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

三井街道、區社會(huì )事業(yè)局應自事故調查報告批復之日起一個(gè)月內將相關(guān)整改情況報新北區安委會(huì )辦公室。
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