一、事故概述

2018年6月28日10時(shí)36分，位于新北區羅溪鎮空港工業(yè)園旺賢路18號的常州喜悅機械有限公司車(chē)間內發(fā)生一起觸電事故，一名打磨工在收取臨時(shí)電源線(xiàn)路時(shí)觸電身亡。

接到事故報告后，新北區、羅溪鎮領(lǐng)導高度重視，立即派員趕赴事故現場(chǎng)，全力組織事故應急救援和善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，新北區人民政府成立了由區安監局、紀委監委、總工會(huì )、公安局新北分局組成的常州喜悅機械有限公司“6·28”觸電事故調查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關(guān)專(zhuān)家，依法開(kāi)展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱(chēng)：常州喜悅機械有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“喜悅機械公司”)

2.地址：常州市新北區羅溪鎮空港工業(yè)園旺賢路18號

3.單位類(lèi)型：有限責任公司

4.法定代表人：劉景榮

5.經(jīng)營(yíng)范圍：機械零部件的制造、加工；金屬材料銷(xiāo)售。（經(jīng)營(yíng)范圍中涉及專(zhuān)項審批的，須辦理專(zhuān)項審批后方可經(jīng)營(yíng)）

（二）事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年6月28日10時(shí)36分

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：喜悅機械公司車(chē)間內

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

劉正才

男

1959.02

打磨工

未教育

死亡

5.事故類(lèi)別：觸電

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟損失：84萬(wàn)元

三、事故經(jīng)過(guò)和應急救援處置

2018年6月28日，時(shí)值高溫期間，喜悅機械公司打磨工劉正才和王章大利用打磨機打磨鋼結構件。10時(shí)36分，劉正才完成打磨工作，在收取臨時(shí)電源線(xiàn)路時(shí)，左手中指觸及電源線(xiàn)路破損處銅絲，觸電倒地。

10時(shí)40分，王章大完成工作，發(fā)現劉正才倒在距他一米處的地上，于是立刻跑去告訴公司法定代表人劉景榮。劉景榮立刻跑出來(lái)察看情況，并讓人撥打120急救電話(huà)，隨后公司員工劉景德把劉正才抱到車(chē)間門(mén)口通風(fēng)處，并給劉正才做人工呼吸。11時(shí)04分，120急救車(chē)趕到現場(chǎng)，并把劉正才送到常州市第四人民醫院搶救，至12時(shí)03分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

經(jīng)現場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢(xún)問(wèn)等取證和專(zhuān)家技術(shù)分析，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者劉正才安全意識淡薄，未能確認電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時(shí)電源線(xiàn)路，致使觸電倒地。常州市第四人民醫院搶救記錄顯示，其左手中指可見(jiàn)皮膚2*2cm的皮膚灼傷傷口。

2.經(jīng)行業(yè)專(zhuān)家現場(chǎng)勘查，事故位于喜悅機械公司加工設備車(chē)間內，劉正才工作中使用的臨時(shí)線(xiàn)路為車(chē)間簡(jiǎn)易拖線(xiàn)板電源線(xiàn)，無(wú)接地線(xiàn)，離插座2.5米處的中間部位有一破損后的接頭，其中一根導線(xiàn)接頭上的兩根銅絲已經(jīng)戳破兩層絕緣膠布并裸露在膠布外面，且連接臨時(shí)電源線(xiàn)路的插座無(wú)漏電保護裝置，插座無(wú)接地保護線(xiàn)路。

（二）事故間接原因

1.作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，埋下事故隱患。該車(chē)間地面鐵屑積聚，作業(yè)人員長(cháng)期使用臨時(shí)電源插座以及帶電移動(dòng)線(xiàn)路、電氣設備的行為，公司安全管理人員卻未能及時(shí)制止，導致隱患長(cháng)期存在。

2.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，喜悅機械公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作。相關(guān)安全管理人員未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，僅進(jìn)行口頭安全教育，未能使從業(yè)人員認識到作業(yè)中存在的風(fēng)險因素、防范措施等相關(guān)內容，未能督促、檢查本單位生產(chǎn)場(chǎng)所的安全生產(chǎn)工作，對于生產(chǎn)現場(chǎng)的帶電移動(dòng)電氣線(xiàn)路、電氣設備長(cháng)期處于不具備安全生產(chǎn)條件的情況下運行的現狀未能及時(shí)發(fā)現，并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查取證和事故原因分析，事故調查組認定發(fā)生在喜悅機械公司車(chē)間內的“6·28”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定和建議處理意見(jiàn)

1.死者劉正才安全意識淡薄，沒(méi)能認識到作業(yè)中存在的風(fēng)險因素，未經(jīng)過(guò)安全教育培訓缺乏基本的用電知識，未能確認電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時(shí)電源線(xiàn)路，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.喜悅機械公司法定代表人劉景榮，未能建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未能組織制定本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未能組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)發(fā)現并消除臨時(shí)電源線(xiàn)路破損僅用絕緣膠布包裹的生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法進(jìn)行處理。

3.喜悅機械公司，僅對從業(yè)人員進(jìn)行口頭安全教育，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未建立安全生產(chǎn)責任制并落實(shí)，未進(jìn)行較大風(fēng)險因素辨識，未建立事故隱患排查治理制度，隱患排查不徹底或者未開(kāi)展隱患排查治理工作，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州市新北區安全生產(chǎn)監督管理局依法予以處理。

六、事故整改和防范措施

（一）喜悅機械公司要深刻反思，舉一反三，根據事故原因和事故教訓分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐級落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全并督促落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。做好本單位的安全生產(chǎn)標準化建設工作，明確相關(guān)安全注意事項，有針對性地制定安全防范措施和應急救援預案并進(jìn)行相關(guān)演練，確保各項安全管理和技術(shù)措施落實(shí)到位。

2.加強生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理，建立事故隱患排查治理制度，做好風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作，制定符合實(shí)際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內容、頻次和人員，及時(shí)發(fā)現、消除安全生產(chǎn)事故隱患，徹底檢查電氣設備及其防護設施，做好現場(chǎng)規劃，加強對設備、電氣、管線(xiàn)的管理。

3.加強員工的安全教育培訓工作，特別是崗位基本安全技能、操作技能培訓，提高員工安全意識和自我防范保護能力；公司的安全責任人應定期組織并參與安全檢查、召開(kāi)安全例會(huì )等安全管理活動(dòng)，并做好記錄。

（二）羅溪鎮近階段開(kāi)展了一系列安全大檢查督查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，取得了一定成效，但是督促檢查工作不夠深入，不夠到位。夏季高溫期間，觸電風(fēng)險增加，是觸電事故的高發(fā)期，羅溪鎮要深刻吸取本次事故帶來(lái)的教訓，進(jìn)一步落實(shí)安全監管職責，開(kāi)展防觸電事故專(zhuān)項行動(dòng)，采取更加有力的措施，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

（三）喜悅機械公司、羅溪鎮自接到該事故調查報告之日起一個(gè)月內將相關(guān)整改情況報新北區安委會(huì )辦公室。