2015年9月2日13時(shí)43分，位于河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)線(xiàn)在粗除鱗渣溝清理作業(yè)時(shí)，發(fā)生較大淹溺事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失650萬(wàn)元。
??? 　　事故發(fā)生后，省長(cháng)張慶偉，省委常委、組織部長(cháng)梁田庚，省委常委、唐山市委書(shū)記焦彥龍，副省長(cháng)張杰輝等領(lǐng)導立即做出批示，要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員，妥處善后，排查安全隱患，防止次生災害發(fā)生，并做好各方工作。國家安監總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現場(chǎng)指導應急救援工作。省安監局、唐山市安監局有關(guān)領(lǐng)導帶領(lǐng)專(zhuān)家立即趕赴現場(chǎng)指導事故救援。9月2日晚，遷安市委、市政府連夜下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)大檢查工作的通知，再次部署安全生產(chǎn)隱患排查工作，確?！翱箲饎倮?0周年紀念活動(dòng)”期間安全生產(chǎn)形勢穩定。
??? 　　按照國務(wù)院安委辦《關(guān)于對首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故查處掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕112號）提級調查的要求，依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，9月16日，省政府成立了由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )和唐山市政府等有關(guān)單位和人員組成的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請省檢察院派員參加，同時(shí)聘請7名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，對事故展開(kāi)全面調查。
??? 　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱相關(guān)資料、調取設備參數、調查相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
??? 　　一、基本情況
??? 　?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況。
??? 　　1、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司。
??? 　　首鋼股份公司遷安鋼鐵公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)遷安鋼鐵公司），于2002年12月18日注冊成立，獨立法人單位，注冊地河北省遷安市西部工業(yè)園區兆安街25號。2010年12月30日，北京首鋼股份有限公司啟動(dòng)對遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換方案，?2014年3月12日，遷安鋼鐵公司完成營(yíng)業(yè)執照變更，注冊地為遷安市西部工業(yè)區兆安街025號，遷安鋼鐵公司由原獨立法人單位變更為首鋼股份公司分公司負責人單位。2014年4月25日，首鋼股份有限公司完成對遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換工作，遷安鋼鐵公司資產(chǎn)正式置換進(jìn)入首鋼股份。
??? 　　遷安鋼鐵公司年產(chǎn)鐵780萬(wàn)噸、鋼800萬(wàn)噸、熱軋板帶鋼780萬(wàn)噸和冷軋硅鋼120萬(wàn)噸。設備主要有2座2650m3高爐，1座4000m3高爐，5座210噸轉爐，4臺雙流板坯連鑄機，1條2160mm熱軋生產(chǎn)線(xiàn)、1條1580mm熱軋生產(chǎn)線(xiàn)，冷軋包括2條?；嵯瓷a(chǎn)線(xiàn)、1條酸軋生產(chǎn)線(xiàn)，3個(gè)二十輥軋機機組，6條連續退火生產(chǎn)線(xiàn)。公司下設11個(gè)生產(chǎn)作業(yè)部，13個(gè)職能專(zhuān)業(yè)部（室），54個(gè)作業(yè)區，691個(gè)班組，在冊職工8593人（其中安全管理人員133人）。
??? 　　2、葫蘆島市東華爐窯有限公司。
??? 　　葫蘆島市東華爐窯有限公司原名為葫蘆島市威遠爐窯有限公司，于2003年10月9日注冊成立，2012年3月更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司，法定代表人梁寧，爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結構鉚焊、清洗，通用機械設備加工，建筑材料、耐火材料銷(xiāo)售，爐窯設計。
??? 　　在遼寧省住房和城鄉建設廳發(fā)放的爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)證（證書(shū)編號：B2514021140101-4/3）中載明企業(yè)法定代表人梁寧為公司董事長(cháng)、趙玉久為經(jīng)理、梁偉民為技術(shù)負責人，該公司自2012年3月由葫蘆島市威遠爐窯有限公司更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司后，爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)證進(jìn)行了正常更名與審核。由于梁寧長(cháng)期不在單位主持工作，2014年12月31日簽署授權書(shū)委托金滿(mǎn)恒全權負責遷安分公司業(yè)務(wù)。2015年7月23日，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司與遷安鋼鐵公司簽訂了《設備維護檢修經(jīng)濟技術(shù)協(xié)議》，承攬遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部加熱爐區域設備檢修維護施工項目。葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司下屬四個(gè)專(zhuān)業(yè)隊，由爐窯、設備檢修、金結制作安裝、土建施工等專(zhuān)業(yè)組成，公司職工人數150人。
??? 　?。ǘ┦鹿噬a(chǎn)區域基本情況。
??? 　　該起事故發(fā)生在遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)區域，其基本情況如下：
??? 　　1.2160熱軋卷板生產(chǎn)線(xiàn)。
??? 　　2160熱軋卷板生產(chǎn)線(xiàn)，年設計生產(chǎn)能力400萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品為結構鋼、汽車(chē)用鋼、焊管用鋼、管線(xiàn)鋼、船舶用鋼、容器用鋼等。原料板坯規格：坯厚230mm，寬度750-2150mm，長(cháng)度8000-10500mm。產(chǎn)品規格：熱軋卷最大重量38.5噸，厚度1.5-1.9mm。
??? 　　原料板坯經(jīng)步進(jìn)式加熱爐加熱到1300℃后（共4臺加熱爐，3用1備、加熱能力為250t/h），板坯由出鋼機托運至加熱爐出爐輥道，經(jīng)出爐輥道送入軋線(xiàn)，經(jīng)過(guò)粗除鱗高壓水除鱗器（壓力為18Mpa）進(jìn)行一次破除氧化鐵皮，氧化鐵皮掉入渣溝，板坯通過(guò)定寬壓力機、粗軋R1/R2兩架軋機軋制成40-60mm中間坯，中間坯經(jīng)飛剪切頭后，通過(guò)精除鱗高壓水除鱗器（壓力為19Mpa）進(jìn)行二次破除氧化鐵皮，通過(guò)6架精軋機組軋制到成品規格，經(jīng)過(guò)層流冷卻系統對薄板進(jìn)行冷卻后滿(mǎn)足性能要求，經(jīng)卷取機成卷、包裝，成品入庫。
??? 　　2.2160熱軋卷板生產(chǎn)線(xiàn)粗除鱗渣溝。
??? 　　粗除鱗渣溝總長(cháng)289.009m，總標高差12.640m，溝寬0.6m，溝底呈半徑為0.3m的半圓形，底面貼附光滑的鑄石板，按坡度和走向分為兩段。東西線(xiàn)從沖渣水閥門(mén)（標高-3.7m）起，至粗軋出口輥道（標高-11.574m），長(cháng)度為165.925m，標高差7.874m；南北線(xiàn)從粗軋出口輥道（標高-11.574m）起，至旋流沉淀池入水口（標高-16.340m），長(cháng)度為123.084m，標高差4.766m。
??? 　　3.2160熱軋卷板生產(chǎn)線(xiàn)粗除鱗渣溝水處理系統。
??? 　　粗除鱗渣溝清理作業(yè)采用啟動(dòng)水泵借助水流清理的工作方式。粗除鱗渣溝水共有四個(gè)來(lái)源：即DC6沖渣水系統（沖渣水來(lái)自旋流沉淀池，設計2臺水泵，1用1備，設計單臺流量1320m3/h，揚程62m，直接供給加熱爐區域沖渣，出水口直徑DN250，回水通過(guò)渣溝又回到旋流沉淀池）、DC3中水系統（渣水來(lái)自平流沉淀池，設計7臺水泵，4用3備，設計單泵流量1918m3/h，揚程137m，給軋線(xiàn)用水后通過(guò)渣溝回到旋流沉淀池，當日未對事故段供水）、DC2中水系統（渣水來(lái)自平流沉淀池，設計3臺水泵，2用1備，設計單泵流量2018m3/h，揚程52m。因當日檢修，DC2系統供給粗軋前用水為200 m3/h，通過(guò)渣溝回到旋流沉淀池）、雜動(dòng)水系統（由加熱爐汽化排污水、地下滲漏水等匯入八個(gè)集水坑，通過(guò)八臺潛水泵自動(dòng)排入粗除鱗渣溝，集水坑隨滿(mǎn)隨排，水量不穩定）。
??? 　　DC6沖渣水泵開(kāi)啟之前，來(lái)自DC2中水系統的水量在粗除鱗渣溝內水位高度為65mm，來(lái)自雜動(dòng)水系統的水量在粗除鱗渣溝內水位高度平均為60mm，兩者合計高度125mm。DC6沖渣水泵啟動(dòng)后，總計水位高度為1025mm，流速為2.2m/s。
??? 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
??? 　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
??? 　　2015年9月2日，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司按照與遷安鋼鐵公司簽訂的《設備維護檢修經(jīng)濟技術(shù)協(xié)議》和與遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部簽訂的《一熱軋中修安全協(xié)議書(shū)》約定，開(kāi)始熱軋作業(yè)部加熱爐區域粗除磷渣溝清渣作業(yè)。9時(shí)16分，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司加熱爐維護大班長(cháng)張文茹電話(huà)聯(lián)系遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部設備管理室計劃員李強問(wèn)何時(shí)可以供水，李強經(jīng)詢(xún)問(wèn)后答復大約11時(shí)后，供水時(shí)通知張文茹。10時(shí)左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿(mǎn)恒打電話(huà)問(wèn)李強什么時(shí)候啟動(dòng)DC6水泵，李強回答要等到中午。11時(shí)左右，李強給遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160軋鋼作業(yè)區甲班小作業(yè)長(cháng)張曉強打電話(huà)，要求啟動(dòng)DC2和DC6水泵。張曉強通知遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區2160水處理丙班司泵工李雅如啟動(dòng)DC2和DC6水泵。李雅如讓本班司泵工張忠信向本班正值班竇寶杰報告，請示啟動(dòng)DC2和DC6水泵，經(jīng)竇寶杰同意后啟泵。11時(shí)32分，李強電話(huà)通知張文茹DC6水系統馬上供水，讓張文茹做好現場(chǎng)確認。隨后，張文茹告訴本單位張成家和郭華如何開(kāi)啟DC6水系統粗除鱗渣溝沖渣水系統閥門(mén)。11時(shí)37分，李雅茹啟動(dòng)DC2系統1#水泵。11時(shí)45分左右，李雅如啟動(dòng)DC2系統3#水泵。從11時(shí)9分至12時(shí)16分竇寶杰又分別啟動(dòng)了DC3系統的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系統全部啟動(dòng)。12時(shí)3分，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿(mǎn)恒安排臨時(shí)負責人張榮國等10人開(kāi)始作業(yè)。張榮國派本單位職工張成家開(kāi)啟位于加熱爐前的DC6粗除鱗渣溝沖渣水系統閥門(mén)，張成家（已死亡）將閥門(mén)開(kāi)啟到最大開(kāi)度，粗除鱗渣溝內水位高度125mm，張成家來(lái)到粗除鱗渣溝對在此清渣的臨時(shí)負責人張榮國說(shuō)，閥門(mén)開(kāi)到最大了，水量就這么大了，并開(kāi)始清渣作業(yè)。此時(shí)，粗除鱗渣溝內的水來(lái)自于DC2水系統和雜動(dòng)水。李雅如12時(shí)38分啟動(dòng)DC6水系統2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失敗，竇寶杰告訴李雅如停泵，開(kāi)泵至停泵時(shí)間為1分鐘。12時(shí)53分，竇寶杰第二次通知李雅如啟動(dòng)DC6水系統2#水泵，啟泵仍未成功，竇寶杰告訴李雅如停泵，開(kāi)泵至停泵時(shí)間為5分鐘。由于兩次均因旋流沉淀池水位低啟泵未成功，竇寶杰到聯(lián)合泵站開(kāi)啟3#電動(dòng)閥給旋流沉淀池補水，13時(shí)40分左右水位達到啟泵條件，13時(shí)43分竇寶杰通知李雅如第三次啟動(dòng)DC6水系統2#水泵，水泵啟動(dòng)成功。此時(shí)，粗除鱗渣溝水量突然增加，流速驟然加快，流速達到2.2m/s，將葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司在此作業(yè)的10人中的7人經(jīng)粗除鱗渣溝-16.34m池口沖入深-33.2m的旋流沉淀池內，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余3人未被水流沖倒經(jīng)觀(guān)察窗逃生。
??? 　?。ǘ岆U救援情況。
??? 　　事故發(fā)生后，張榮國電話(huà)報告金滿(mǎn)恒，金滿(mǎn)恒在去往定于14時(shí)召開(kāi)的熱軋作業(yè)部中修平衡會(huì )（每日例會(huì )）途中立刻趕回事故現場(chǎng)。正在2160生產(chǎn)線(xiàn)作業(yè)區域的葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司史鳳宇聽(tīng)到金滿(mǎn)恒的呼喊聲，立刻跑到旋流沉淀池要求動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區趙永權立即停泵，趙永權用對講機通知主值竇寶杰停泵，并向上級報告事故。遷安鋼鐵公司總經(jīng)理王建偉得到報告后，立即安排安全部安全室主任王洪向遷安市安監局進(jìn)行報告，并組織救援。遷安市委、市政府迅速組織公安、安監、衛生等相關(guān)部門(mén)和力量趕赴現場(chǎng)，成立救援小組，開(kāi)展現場(chǎng)救援工作。
??? 　　河北省委、省政府接到事故報告后，省長(cháng)張慶偉，省委常委、組織部長(cháng)梁田庚，省委常委、唐山市委書(shū)記焦彥龍，副省長(cháng)張杰輝等領(lǐng)導立即做出批示，要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員，妥處善后，排查安全隱患，防止次生災害發(fā)生，做好各方工作。接到事故報告后國家安監總局四司、國家應急救援中心派員趕赴現場(chǎng)指導應急救援工作，省安監局、唐山市安監局有關(guān)領(lǐng)導帶領(lǐng)專(zhuān)家立即趕赴現場(chǎng)指導事故救援。
??? 　　14時(shí)左右，葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司5名淹溺人員被救出，由趕來(lái)的遷安市中醫院、遷安市人民醫院120醫護人員進(jìn)行搶救，35分鐘后醫護人員確定5名人員已無(wú)生命體征。
??? 　　救援小組根據葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司人員報告，得知有7名人員被沖入旋流沉淀池，隨后對失蹤的2名人員開(kāi)展救援，制定詳細的救援方案，迅速組織降低旋流沉淀池液位。首先打開(kāi)旋流沉淀池吸水池底閥排泥塞，封堵沖渣溝入口，減少入水量，然后開(kāi)啟旋流沉淀池提升泵、增設5臺潛水泵強力進(jìn)行排水。9月2日15時(shí)35分旋流沉淀池水位16.29m，至9月3日凌晨4時(shí)20分，累計排水7000余m3，水位降至0.8m。凌晨4時(shí)30分經(jīng)遷安鋼鐵公司煤氣防護站檢測氧氣含量合格，確保安全的情況下安排救援人員進(jìn)入旋流沉淀池進(jìn)行搜救，發(fā)現1名失蹤人員。凌晨6時(shí)10分，在旋流沉淀池內發(fā)現最后1名失蹤人員。將兩人救出之后，經(jīng)首鋼礦業(yè)醫院醫護人員確定已無(wú)生命體征。至此，7名淹溺人員全部找到，救援工作結束。
??? 　　三、事故原因及性質(zhì)
??? 　?。ㄒ唬┲苯釉?。
??? 　　東華爐窯公司作業(yè)人員被沖渣水沖至旋流沉淀池淹溺死亡，是事故的直接原因。
??? 　?。ǘ╅g接原因。
??? 　　1.葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業(yè)人員未認真落實(shí)清渣作業(yè)施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業(yè)有關(guān)要求，將粗除鱗渣溝沖渣水手動(dòng)閥門(mén)流量調至最大，在未對沖渣水泵是否開(kāi)啟進(jìn)行確認的情況下，人員沒(méi)有撤離進(jìn)入粗除鱗渣溝違規作業(yè)，在作業(yè)中未采取任何安全防護措施，安全管理混亂，違反《遷鋼公司檢修作業(yè)安全措施》規定，未對清理粗除鱗渣溝作業(yè)存在的危險有害因素進(jìn)行辨識?，F場(chǎng)安全監護人員作業(yè)過(guò)程中擅自離開(kāi)監護現場(chǎng)，未履行安全監護責任。
??? 　　2.遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部員工操作、安全技能培訓不到位，在第三次啟動(dòng)DC6系統沖渣水泵前，未再次與熱軋作業(yè)部對供水現場(chǎng)情況進(jìn)行安全確認便啟泵。熱軋作業(yè)部未對葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質(zhì)進(jìn)行審查把關(guān)，危險因素告知書(shū)辨識不充分，安全交底、危險告知不到位，未履行專(zhuān)職人員現場(chǎng)監護職責。設備部、安全部隱患排查不徹底，履行安全監管、教育和培訓職責不到位。
??? 　　3.遷安經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區工委、管委安全生產(chǎn)責任落實(shí)不深入，投入力量不足，個(gè)別負有安全監管職責的干部和工作人員安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位，監督檢查流于形式，存在失職行為。
??? 　　4.遷安市楊店子鎮黨委、政府對管轄范圍內的安全生產(chǎn)工作安排部署不到位，個(gè)別負有安全監管職責的干部和工作人員對職責范圍內的安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位，存在失職行為。
??? 　　5.遷安市安監局在組織安全生產(chǎn)大檢查、開(kāi)展抗戰勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中，對非停產(chǎn)限產(chǎn)但進(jìn)行檢修作業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)重視不夠，對重點(diǎn)冶金企業(yè)監督檢查不夠深入。
??? 　　6.遷安市政府對安全生產(chǎn)工作督促落實(shí)不到位。