*年*月*日21：30時(shí)許，某省某集團有限公司所有、某縣海運公司經(jīng)營(yíng)的“***”輪，在該縣港海域擱淺沉沒(méi)，船上12名船員，1人獲救，9人死亡，2人下落不明，直接經(jīng)濟損失約270多萬(wàn)元，構成重大事故。
　　
　　一、事故情況及經(jīng)過(guò)
　　
　　1．“***”輪船舶概況
　　
　　該船舶總長(cháng)71m，型寬11m，型深3．55m，總噸776t，凈噸435t，載重1200t，鋼質(zhì)貨船，橫骨架式結構，1貨艙，限5級風(fēng)以下航行。救生設備：*型氣脹式救生筏2只?！?**”輪原是一艘1000t級長(cháng)江非動(dòng)力駁船，后改建為自航貨船，再后來(lái)改建成集裝箱艙船，再又改裝為通艙散貨船。
　　
　　2．救生筏概況
　　
　　“***”輪所配兩只救生筏，由某救生設備廠(chǎng)制造，為單浮胎漁用簡(jiǎn)易筏(目前該型式救生筏已為淘汰產(chǎn)品)，該救生筏使用說(shuō)明書(shū)中注明：可供海洋捕撈的漁業(yè)船舶作救生配備之用。據該廠(chǎng)介紹，該型式救生筏只能用于近海漁業(yè)捕撈船，絕對不能用于其他船上。
　　
　　“***”輪所配兩只救生筏最后一次打開(kāi)檢驗日期是×年×月×日，由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗。
　　
　　3．事故發(fā)生時(shí)的自然條件
　　
　　(1)**氣象臺天氣預報：事故前一天有雨，東到東南風(fēng)6級，下午轉北到東北風(fēng)6～7級逐漸增強到7～8級，中到大浪轉巨浪。當日有雨，北到西北風(fēng)7～8級，次日轉6～7級，巨浪轉大浪。
　　
　　(2)該縣氣象局合德地區測站(離海港約20km)天氣實(shí)況記錄(地面氣象觀(guān)測資料)：事故前一天23：40時(shí)至當日20：00時(shí)，陰有雨，雨量中等，降水量27．7mm，最低溫度5．4℃，東到東南風(fēng)4級，最大8級；當日20：00時(shí)至次日15：30，降水量8．3mm，最低溫度4．1℃，東南風(fēng)3級，下午轉西北風(fēng)4級，最大8級(注：沿海風(fēng)力比內陸風(fēng)力一般大1～2級)。
　　
　　(3)據在事故現場(chǎng)的救援輪提供：當日晚東南風(fēng)8～9級，陣風(fēng)10級，海浪很大(估計大到巨浪)。
　　
　　(4)潮汐情況。事故前一天，高潮是18：16，潮高215cm。當日：高潮時(shí)為06：19／19：14，潮高224cm／228cm；低潮時(shí)為13：51時(shí)，潮高61cm。
　　
　　(5)港口航道、航標。該港位于某省沿海中部，*河入海處，是一個(gè)典型的淤泥質(zhì)海岸上的河口港，河口有一定范圍較大的攔門(mén)沙，是影響進(jìn)出港船舶航行安全的主要因素。該港口人海航道長(cháng)約8．1海里，其中攔門(mén)沙段航道較淺，海圖水深不足1m，最淺段東西長(cháng)約1海里，千噸級船舶進(jìn)出港需要乘高潮。此外，攔門(mén)沙航道水深情況因風(fēng)流影響而變化較大。
　　
　　該港原設有浮標5座(1號浮至5號浮)。事故發(fā)生時(shí)，5座浮標中僅存1號浮和4號浮，均已不發(fā)光，2號浮、3號浮和5號浮已漂失。
　　
　　4．事故經(jīng)過(guò)
　　
　　“***”輪事故前2日約24：00時(shí)載755t煤從某港返回當地港，吃水前2．6m、后2．7m，未封艙(貨艙敞開(kāi))，航速5～6節，船上共有船員12人。
　　
　　前一天傍晚，“***”輪趁當晚高潮進(jìn)該港過(guò)程中，因船舶轉向稍晚而在3號浮附近擱淺，未能進(jìn)港，退回1號浮拋錨。夜里，海上風(fēng)浪增大，船有搖晃。
　　
　　當日03：30，該傳輸線(xiàn)再次進(jìn)港。當時(shí)海面風(fēng)雨交加，東南風(fēng)，風(fēng)力6～7級，漲潮南流。該輪在進(jìn)港過(guò)程中，因受風(fēng)流影響，航速很慢，船舶操作困難，漸向北偏，后被風(fēng)浪推向淺灘，在接近3號浮位置處擱淺，拋右錨。
　　
　　06：25，該輪告公司，船已擱淺，請求公司派一空船來(lái)拖一下。
　　
　　07：30，該傳輸線(xiàn)受風(fēng)流(高潮后轉北流)影響，向北走錨，又拋左錨，全車(chē)頂風(fēng)，右舵，仍無(wú)法控制住船位，船仍向北移動(dòng)。之前，船員曾試圖封艙，但因風(fēng)浪大未成功。
　　
　　07：40，船被風(fēng)浪推至2號浮位置。
　　
　　08：00，該輪發(fā)生強烈搖擺，大浪撞擊飛進(jìn)煤艙左側。
　　
　　08：20，該輪被風(fēng)浪推至1號浮附近。
　　
　　08：45，“***”輪左舷梯被浪打掉。
　　
　　10：00時(shí)，風(fēng)浪加大，“***”輪煤艙進(jìn)水增多，船發(fā)生左傾。船長(cháng)要求公司派漁船前往救援接人。公司接報后，派人在港內聯(lián)系過(guò)多條漁船，都因風(fēng)大浪急，無(wú)法前往救援。在港海輪受潮水限制也無(wú)法出港救援。
　　
　　12：30時(shí)，“***”輪再次向公司報告：請公司速派漁輪接人。
　　
　　從15：00至16：00，“***”輪繼續向左舷傾斜，貨艙里積水很多，船長(cháng)命船員將兩只救生筏抬至駕駛臺右側二層甲板。
　　
　　17：30，看見(jiàn)救援輪出來(lái)，“***”輪開(kāi)始起錨。當左錨離底后起右錨，錨機停電。隨后，主機、輔機又相繼停止工作(后清洗油道，主機又恢復了正常)，船長(cháng)即命啟用應急發(fā)電機照明。
　　
　　17：45，救援輪抵達“***”輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，只好在離“***”輪1海里左右處拋錨?？匆?jiàn)救援輪無(wú)法接近，又無(wú)漁船前來(lái)，“***”輪船長(cháng)向公司要求登筏棄船。
　　
　　21：00，“***”輪船體向左傾斜嚴重，船長(cháng)擔心船舶突然傾覆，于是決定打開(kāi)救生筏，登筏。
　　
　　21：10，“***”輪船長(cháng)再一次向公司要求離船。此時(shí)，“***”輪船員已在大副帶領(lǐng)下分成兩組，每組6人從右舷主甲板上開(kāi)始分別登筏，船長(cháng)劉某和水手王某最后登筏。當王某兩手扒在船旁，腳已夠到筏時(shí)，聽(tīng)到筏上有人喊“筏漏氣了”，王某立即爬回船上，接著(zhù)看見(jiàn)筏很快沉下去，聽(tīng)見(jiàn)另一只筏上也有人喊漏氣，看見(jiàn)筏也往下沉，并聽(tīng)到有人叫救命。兩只筏沉時(shí)，扣在船上的繩子均未斷。
　　
　　21：30左右，“***”輪由于貨艙大量進(jìn)水而沉沒(méi)。
　　
　　21：40左右，王某向救援輪報告：“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人?！蓖跄惩▓笄闆r后，發(fā)現船舷也上水了，于是設法進(jìn)入海圖室，等待救助。
　　
　　22：30左右，王某發(fā)現西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘，立即將情況報告了救援輪。救援輪接報后，將情況報告了公司。公司立即指示巡邏隊趕往某電廠(chǎng)煤炭場(chǎng)方向查找，一直尋找到天亮，因雨夜、浪大、灘廣，沒(méi)有發(fā)現救生筏和落水人員。
　　
　　24：00左右，王某最后一次與救援輪通話(huà)稱(chēng)：“我現在海圖室里，請你們快想辦法救我，高頻快沒(méi)電了”。
　　
　　7日06：20，“某號”輪出海救助王某，07：00，將王某救下。

　5．事故損失情況
　　
　　“***”輪擱淺沉沒(méi)事故造成“***”輪船舶沉沒(méi)、貨物全損，11名船員遇難(9人死亡，2人下落不明)，直接經(jīng)濟損失(不含搜尋救助費用)人民幣272．8892萬(wàn)元。
　　
　　6．救助經(jīng)過(guò)
　　
　　事故當日06：25，船運公司接到“***”輪擱淺請求派船救助的報告。14：20，該港務(wù)局和公司領(lǐng)導研究決定設法讓救援輪即刻靠泊卸煤載出海救助，派有經(jīng)驗的船長(cháng)支援“救援輪”船長(cháng)工作，配足營(yíng)救物資。16：50，救援輪在碼頭減載后出海救援。17：45，救援輪抵達“***”輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，于19：00在離“***”輪1海里左右處拋錨。21：40左右，救援輪接到王某報告“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人”，立即向“***”輪靠攏。23：20，救援輪靠近“***”輪，兩船相距很近，因水淺無(wú)法再靠近，救援輪3次發(fā)射拋繩器，但終因風(fēng)浪大，加之視線(xiàn)不清，未找到“***”輪上，隨后救援輪又將船上的一只救生筏放入水中，并在現場(chǎng)搜尋。
　　
　　“***”輪遇險后，各級領(lǐng)導及有關(guān)部門(mén)非常重視，迅速展開(kāi)對遇險船員的搜尋救助工作。本次救助共歷時(shí)7天，動(dòng)用飛機2架次、海船9艘186個(gè)航次、漁輪25艘6340人次。使1名船員獲救，并搜尋到9具尸體和船舶證書(shū)。
　　
　　二、事故原因
　　
　　1．船舶始終未封艙是導致“***”輪沉沒(méi)的直接原因
　　
　　“***”輪平時(shí)就存在著(zhù)航行經(jīng)常不按規定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，“***”輪從某港開(kāi)航時(shí)又未按規定進(jìn)行封艙。航行途中，船長(cháng)從天氣預報中得知將有大風(fēng)浪，也沒(méi)有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當日早晨，該輪進(jìn)港過(guò)程中遭遇大風(fēng)浪時(shí)，船長(cháng)叫船員封艙，但此時(shí)因風(fēng)浪太大，封艙已不可能?！?**”輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開(kāi)，造成海水和雨水毫無(wú)阻擋進(jìn)人貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導致了船舶左傾并最終沉沒(méi)。
　　
　　2．救生筏存在嚴重缺陷及棄船登筏時(shí)機不當是造成“***”輪船員遇難的直接原因
　　
　　(1)某救生設備廠(chǎng)自開(kāi)始生產(chǎn)該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認可證書(shū)》，實(shí)際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格?！?**”輪配備該型式救生筏，不符合ZC規范要求。
　　
　　(2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒(méi)有取得中華人民共和國船舶檢驗局認可證書(shū)，不具備為沿海貨物運輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗的資格，但該救生筏檢驗站卻對“***”輪救生筏進(jìn)行了檢驗，并且簽發(fā)了標有“本站經(jīng)中華人民共和國船舶檢驗局認可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認可的證書(shū)格式完全相同，使船舶檢驗和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗資質(zhì)情況下，無(wú)法辨認其有效性。
　　
　　由于船舶配備的救生筏屬漁用簡(jiǎn)易救生筏，不符合規范要求，存在嚴重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導致11名船員落水遇難。
　　
　　另外，“***”輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩定，心理恐慌，船長(cháng)對遇險形勢判斷失誤，認為船舶會(huì )迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時(shí)登筏棄船，棄船時(shí)機選擇不當。
　　
　　3．天氣海況惡劣是造成“***”輪沉沒(méi)及船員遇難的客觀(guān)原因
　　
　　事故發(fā)生當天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級，陣風(fēng)10級，大浪到巨浪，最低氣溫4．1℃。惡劣的天氣海況致“***”輪當日早晨第二次進(jìn)港過(guò)程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開(kāi)船抵抗風(fēng)浪；但長(cháng)時(shí)間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴重超過(guò)“***”輪的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜，最終導致沉沒(méi)。
　　
　　惡劣的天氣海況使許多救助措施無(wú)法實(shí)施，直接導致救助成效不大。由于當天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無(wú)力自救；其他救助力量難以展開(kāi)搜尋。

　4．港口通航環(huán)境差是造成“***”輪擱淺的客觀(guān)原因
　　
　　該港口門(mén)外是開(kāi)敞式海域，既無(wú)擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒(méi)有防波堤等防浪設施和避風(fēng)錨地，船舶無(wú)處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。
　　
　　該港航道水深變化較大。因長(cháng)時(shí)間未進(jìn)行測量，現可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實(shí)際情況。由于該港攔門(mén)沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時(shí)間受到嚴格限制，又沒(méi)有真實(shí)反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉向最重要參照物的2號、3號浮標的漂失)，僅存的浮標又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。
　　
　　本次事故中，“***”輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，未能及時(shí)進(jìn)港導致在港口門(mén)外海上遭遇大風(fēng)浪。
　　
　　該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來(lái)困難，大船因水淺無(wú)法出河口和靠近難，小船又因風(fēng)浪大而無(wú)法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。
　　
　　綜上所述，“***”輪擱淺沉沒(méi)事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開(kāi)，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌人大艙，造成船舶喪失穩性?xún)A側沉沒(méi)。因救生筏存在嚴重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒(méi)，造成登筏船員落水遇難?！?**”輪擱淺沉沒(méi)事故是一起重大水上交通責任事故。
　　
　　三、事故責任
　　
　　1．船長(cháng)對造成“***”輪擱淺沉沒(méi)及船員遇難負主要責任
　　
　　(1)船長(cháng)未按規定指揮船員進(jìn)行封艙，存在嚴重過(guò)失。船舶封艙是船舶保持風(fēng)雨密和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎?！?**”輪船長(cháng)未遵守公司“開(kāi)關(guān)艙操作規程”中關(guān)于“船舶出海前必須封艙，進(jìn)靠碼頭裝卸貨時(shí)才能開(kāi)艙，航行中艙須經(jīng)船長(cháng)同意”的規定，平時(shí)航行經(jīng)常不封艙，此次從某港開(kāi)航時(shí)又未指揮封艙。在收悉天氣預報后，船長(cháng)明知大風(fēng)浪即將來(lái)臨，存在僥幸心理，認為船舶能在事故前一日晚潮順利進(jìn)港，沒(méi)有采取封艙措施。在第一次進(jìn)港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風(fēng)浪，存在很大危險，仍未采取封艙等相應防范措施。
　　
　　(2)船長(cháng)對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長(cháng)沒(méi)有認真分析當時(shí)的環(huán)境和形勢，對局勢判斷失誤(擔心船舶會(huì )迅速傾覆)，使船員在不當的時(shí)機和惡劣的氣象條件下棄船登筏。
　　
　　2．船舶經(jīng)營(yíng)人對“***”輪擱淺沉沒(méi)和船員遇難負有責任
　　
　　船舶經(jīng)營(yíng)人，作為一個(gè)從事海上運輸的企業(yè)，長(cháng)期直接經(jīng)營(yíng)管理“***”輪，卻一直未能發(fā)現“***”輪配備的救生筏是漁用簡(jiǎn)易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗局《海船法定檢驗技術(shù)規則》(1992)第一篇4．10．1(1)的規定，存在嚴重疏忽和過(guò)失。
　　
　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實(shí)不夠，對“***”輪長(cháng)期存在航行中經(jīng)常不按規定封艙等嚴重違反了公司安全制度的情況，檢查督促不力，未及時(shí)予以指出并整改。另外，此次事故發(fā)生前，公司從天氣預報中得知將有大風(fēng)浪，但沒(méi)有及時(shí)提醒船長(cháng)采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴重過(guò)失。
　　
　　3．該縣港務(wù)管理局在履行保持航道、航標設施處于良好技術(shù)狀態(tài)等職責方面存在過(guò)失，對事故發(fā)生負有一定責任
　　
　　該縣港務(wù)管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門(mén)，對公司安全管理制度落實(shí)情況的監督力度存在不足。此外，該縣港務(wù)管理局在履行《***港港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關(guān)文件賦予的人海航道、航標維護管理等職能管理方面存在過(guò)失，未能保持航道、航標設施處于良好技術(shù)狀態(tài)，對本起事故負有一定的責任。
　　
　　據此聯(lián)合調查組建議，為加強管理，吸取教訓，按“四不放過(guò)”原則，有關(guān)部門(mén)應按有關(guān)規定追究該港務(wù)管理局海運公司相關(guān)人員的責任。鑒于船長(cháng)等當事人已在事故中死亡或失蹤，故免于對其處罰。

　四、事故整改措施和建議
　　
　　(1)鑒于船公司對本起事故負有責任，建議主管機關(guān)將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點(diǎn)跟蹤對象。
　　
　　(2)建議加強對船員的培訓、教育，切實(shí)提高船員素質(zhì)?！?**”輪船員航海技術(shù)素質(zhì)、安全意識、應急應變能力、心理承受能力、船員自救能力低等問(wèn)題在“**·*”事故中暴露無(wú)遺。
　　
　　公司應認真吸取此次事故教訓，注重和加強對船員的培訓、教育，增強船員航海技術(shù)、安全意識和應急應變能力，不斷提高航員綜合素質(zhì)。
　　
　　建議船員培訓、考試部門(mén)在今后的培訓、考試，特別是對船長(cháng)等高級船員的培訓、考試中，增加有關(guān)安全意識、船員心理素質(zhì)、航海應急應變能力、船員遇險自救能力等方面內容的訓練和測試。
　　
　　(3)建議船公司加強各項安全規章制度的落實(shí)，加強經(jīng)常性監督檢查。該縣海運公司雖然制定了比較健全的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )，但在制度落實(shí)上確有不足。另一方面也說(shuō)明，僅僅靠公司自身的管理機制，難從根本上解決安全制度落實(shí)問(wèn)題，有必要建立一種外部監督管理機制。
　　
　　為此，船公司應從本次事故中認真吸取經(jīng)驗教訓，注意研究和探索新形勢下安全管理問(wèn)題，建立和完善適應市場(chǎng)經(jīng)濟的安全管理模式和有效機制，進(jìn)一步修改、補充和完善安全管理規章制度和公司安全標準，切實(shí)做好各項規章制度的落實(shí)工作。公司的上級部門(mén)要經(jīng)常到現場(chǎng)監督檢查安全管理責任制的落實(shí)情況。
　　
　　(4)加大對該港口通航環(huán)境的治理力度，采取切實(shí)有效的措施，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。
　　
　　有關(guān)方面應加大對該港通航環(huán)境的治理力度，盡快理順港口航道、航標管理體制，認真貫徹落實(shí)《***港港口管理暫行辦法》等有關(guān)規定，采取切實(shí)有效的措施，保持港口航標始終處于正常工作狀態(tài)，保證航道測繪(每年兩次)和航道日常維護工作的正常開(kāi)展，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。