2003年3月3日18時(shí)5分，湖南省衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市大義鄉永聯(lián)煤礦（副井）發(fā)生一起水害特大事故，死亡10人。

　　事故發(fā)生后，國家煤礦安全監察局、湖南省人民政府領(lǐng)導分別做出重要指示。衡陽(yáng)市委常委劉倫策、副市長(cháng)叢培模、湖南省安全生產(chǎn)監督管理局（湖南煤礦安全監察局）局長(cháng)謝光祥、副局長(cháng)嚴寅初、湖南省煤炭工業(yè)局副局長(cháng)張八旬等有關(guān)領(lǐng)導迅即趕赴現場(chǎng)組織指導搶險救災工作。20時(shí)，耒陽(yáng)市委書(shū)記廖炎秋主持召開(kāi)會(huì )議，成立了以市長(cháng)龍顯成為指揮長(cháng)的搶險救災指揮部并火速趕到現場(chǎng)，組織搶險救災工作。湖南煤礦安全監察局衡陽(yáng)辦事處同時(shí)開(kāi)展協(xié)助搶救和事故調查前期工作。

　　3月12日，湖南煤礦安全監察局依照《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）的規定，經(jīng)湖南省人民政府同意，組成了由湖南煤礦安全監察局副局長(cháng)嚴寅初任組長(cháng)、衡陽(yáng)市副市長(cháng)叢培模、湖南煤礦安全監察局副總工程師兼安全監察二處處長(cháng)黃加訓為副組長(cháng)及省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、省煤炭局和衡陽(yáng)市人民政府有關(guān)部門(mén)人員參加的事故聯(lián)合調查組。3月24日，事故聯(lián)合調查組聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)認定，查清了事故經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施?，F將調查結果報告如下：

　　一、礦井基本情況

　?。ㄒ唬┯缆?lián)煤礦的由來(lái)

　　永聯(lián)煤礦位于耒陽(yáng)市大義鄉紅聯(lián)村境內，距耒陽(yáng)市約50公里，1999年5月由蔣平、蔣傳宗、馮仁成3人合伙開(kāi)辦。該礦副井原為大利煤礦，由周作文、龍希軍、周杜城等10人于2001年3月合辦。2001年6月由資道周、谷小文承包租賃經(jīng)營(yíng)。大利礦為無(wú)證非法井，煤礦安全專(zhuān)項整治中，已責令關(guān)閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉政府報告，耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組有關(guān)領(lǐng)導召集會(huì )議研究同意，市國土資源局同意調整礦界，市煤炭局批準，大利煤礦作為永聯(lián)煤礦副井得以保留。今年1—2月產(chǎn)煤1200噸，從業(yè)人員50余人。

　?。ǘ┢髽I(yè)經(jīng)濟性質(zhì)

　　永聯(lián)煤礦屬個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，蔣平為法人代表兼礦長(cháng)。

　?。ㄈ┙?jīng)營(yíng)管理方式

　　永聯(lián)煤礦主、副井獨立經(jīng)營(yíng)，單獨核算。主井由蔣平任礦長(cháng)，蔣傳宗任副礦長(cháng)。副井由資道周、谷小文承包經(jīng)營(yíng)。

　?。ㄋ模┏肿C情況

　　永聯(lián)煤礦于2000年12月申辦了采礦許可證，2001年12月到期， 2001年10月辦理了個(gè)體工商營(yíng)業(yè)執照，沒(méi)有取得煤炭生產(chǎn)許可證，2002年10月14日作為基建井上報省煤炭局要求保留（2003年3月20日未批準）。永聯(lián)煤礦副井無(wú)任何證照，屬無(wú)證非法開(kāi)采。

　?。ㄎ澹┑V井開(kāi)采條件

　　該礦屬郴耒煤田永耒向斜西翼中部荒草坪井田，含煤地層為晚二迭系龍譚組上段, 含煤7層, 可采3層，主采7煤，厚度0─3.7米，平均1.3米，傾角30—60°，煤層賦存不穩定。頂板為砂質(zhì)泥巖，底板為粉砂巖。

　　礦區地表為丘陵地貌，無(wú)山塘小溪。礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，涌水量一般為0.5—2立方米/小時(shí)。主要水源為老窯水和大氣降水。該礦老窯水威脅嚴重，副井曾發(fā)生3次穿老窯水事故。

　　該礦屬低瓦斯礦井，煤層不自燃，無(wú)煤塵爆炸危險。

　?。┑V井各環(huán)節狀況

　　該礦主井采用斜井開(kāi)拓，主、風(fēng)井貫通形成了通風(fēng)系統，但目前主井與風(fēng)井的聯(lián)絡(luò )巷垮塌被堵。副井采用平硐暗斜井開(kāi)拓，平硐標高+192米，長(cháng)80米，暗斜井落底標高為+120米，斜長(cháng)140 米。副井與主井沒(méi)有貫通形成通風(fēng)系統，屬獨眼井開(kāi)采。

　　副井沿南北二翼布置大巷，然后布置沿煤上山和沿煤斜巷，巷道式采煤，炮破落煤，人工裝煤，木材支護，大巷人力推車(chē)，暗斜井采用11.4kw調度小絞車(chē)提升。

　　副井采用潛水泵（2臺4.4kw）二級排水，排水設施不完善，井下未設置正規水倉和備用水泵。

　　電源取自10KV農排線(xiàn)，單回路供電。

　?。ㄆ撸┌踩芾頇C制

　　永聯(lián)煤礦主井安全由蔣平、蔣傳宗負責，副井安全由資道周、谷小文負責，沒(méi)有健全和完善安全生產(chǎn)管理機構、安全生產(chǎn)責任制和規章制度。

　?。ò耍┦鹿是罢安块T(mén)管理情況

　　耒陽(yáng)市設有煤炭工業(yè)局、大義鄉設有企業(yè)辦和煤炭管理站。市、鄉兩級政府及煤炭、國土資源等有關(guān)部門(mén)分別對其行使行政和行業(yè)管理職能，不定期組織對煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。煤礦安全專(zhuān)項整治期間，永聯(lián)煤礦（主井）向省政府申請作為基建井保留待批，耒陽(yáng)市政府未取締。大利煤礦無(wú)證非法開(kāi)采，市委、市政府曾采取措施實(shí)施關(guān)閉，但批準為永聯(lián)煤礦的副井后，于2003年元月重新啟動(dòng)恢復生產(chǎn)。衡陽(yáng)煤礦安全監察辦事處于2003年2月28日責令停產(chǎn)整頓，并向耒陽(yáng)市人民政府兩次提出加強和改善煤礦安全管理的建議。

　?。ň牛┌l(fā)生事故時(shí)煤礦的狀態(tài)

　　發(fā)生事故時(shí)井下共有11人分三個(gè)地點(diǎn)作業(yè)。其中北沿煤平巷掘進(jìn)頭4人，南翼一上山南、北斜巷采煤頭各3人，采煤帶班長(cháng)1人。

　　二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程

　　3月3日16時(shí)（中班），采煤帶班長(cháng)周孝能帶領(lǐng)9人下井作業(yè)，其中北沿煤平巷掘進(jìn)頭3人，南翼南、北斜巷采煤頭7人。17時(shí)，彭國才（北沿煤平巷掘進(jìn)包工頭）下井。至事故發(fā)生時(shí)，井下共有11人。

　　采煤作業(yè)人員進(jìn)班后打眼裝藥，約17時(shí)30分二個(gè)采煤頭各放了一次炮。放炮后帶班長(cháng)周孝能安排周孚清（工人）到平巷推車(chē)裝煤，其他人仍去當頭扒煤。周孚清從井底車(chē)場(chǎng)推了一個(gè)空礦車(chē)往里走，在離井底車(chē)場(chǎng)約30米處，感到有股大風(fēng)迎面撲來(lái)，同時(shí)聽(tīng)到了很大的水流沖擊聲，意識到當頭穿了水，立即返身往回跑，跑到距斜井口80米處，回頭發(fā)現水就跟在后面，嚇得拼命逃出地面。周孚清到地面后當即向資道周報告井下穿了水。突水迅速淹至暗斜井井筒+146米標高處（離井底斜長(cháng)56米），井下10名礦工被困，生死不明。

　　20時(shí)，耒陽(yáng)市委、市政府接到事故報告，市委書(shū)記廖炎秋主持召開(kāi)會(huì )議，成立了以市長(cháng)龍顯成為指揮長(cháng)的搶險救災指揮部并火速趕到現場(chǎng)，制定搶救方案，組織搶險救災工作。各級領(lǐng)導陸續趕赴現場(chǎng)，指導搶險。指揮部立即從鄰礦調集排水設備，進(jìn)行搶排。

　　3月4日6時(shí)，暗斜井水位下降0.5米。18時(shí)，增加一臺30千瓦水泵強排。

　　3月5日又增加一臺15千瓦水泵，16時(shí)，水位下降4米。

　　3月6日，白沙煤電集團專(zhuān)業(yè)排水隊伍增援趕到，新增一臺30千瓦水泵，19時(shí)30分，水位下降22米。

　　3月7日加快速度搶排，21時(shí)，水位下降45米。

　　3月8日12時(shí)，水位下降到至井底車(chē)場(chǎng)，發(fā)現車(chē)場(chǎng)被煤、矸、雜物全部堵塞。指揮部一面指揮繼續排水，一面組織人員清渣。23時(shí)，車(chē)場(chǎng)頂板露出，救護隊員從老空區下到北沿煤平巷掘進(jìn)頭，發(fā)現4名遇難人員尸體（11日運出），南運輸平巷全部垮塌。指揮部及時(shí)調整方案，從南運輸巷重新做上山與一上山北斜巷貫通，搶救遇險被困人員。

　　3月10日，新掘上山15米與一上山貫通，發(fā)現一上山上部冒落帶長(cháng)達30余米，懸空面積2000多平方米，且頂板開(kāi)裂，隨時(shí)都有冒落的危險。救護隊員往里四處搜尋，沒(méi)有發(fā)現遇險被困人員。

　　3月11日，一上山頂板冒落，并有小股老窯水流出，施工受阻。

　　3月12日，一上山冒落帶頂板全部垮塌堵實(shí)，無(wú)法繼續施工。

　　3月13日，搶險專(zhuān)家組下井實(shí)地勘察后，分析認定其余6名遇險被困人員生存無(wú)望，若繼續搶救有擴大事故的危險。耒陽(yáng)市政府常務(wù)會(huì )研究并報請衡陽(yáng)市政府同意，決定停止搜救。

　　3月14日，搶險救護工作結束。

　　三、事故發(fā)生時(shí)間

　　事故發(fā)生時(shí)間確認是2003年3月3日18時(shí)5分。

　　四、事故發(fā)生地點(diǎn)

　　經(jīng)現場(chǎng)勘察和調查核實(shí)，突水點(diǎn)是副井南翼一上山南斜巷采煤頭，突水量約5000立方米。

　　五、事故類(lèi)別

　　經(jīng)調查認定，這是一起水害事故。

　　六、傷亡人員情況

　　經(jīng)調查核實(shí)，這起事故造成10人死亡。

　　七、事故直接經(jīng)濟損失

　　直接經(jīng)濟損失190.968萬(wàn)元。其中傷亡人員賠償、喪葬費59.368萬(wàn)元；財產(chǎn)損失50萬(wàn)元；搶險費用49.6萬(wàn)元；一般事務(wù)性費用32萬(wàn)元。

　　八、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，這是一起責任事故。

　　九、事故原因

　?。ㄒ唬┲苯釉?br>
　　1、 井產(chǎn)整頓技術(shù)資料、圖紙、規章制度完全防治水措施，該井田開(kāi)采歷史久遠（清朝），礦區老窯較多，副井周邊0.2平方公里內有老窯20多處，有的采深已接近副井南翼一上山南斜巷采煤頭, 窯內存有大量積水。

　　2、該井沒(méi)有正規設計，沒(méi)有預留隔水煤柱，沒(méi)有制訂防治水措施，沒(méi)有探放水設備，盲目放炮作業(yè)。

　　3、一上山南斜巷采煤頭當班工人放炮后，當頭與老窯積水區煤體變薄，在老窯積水壓力作用下，隔水煤體強度不斷減弱，最終被鼓穿，大量老窯水突然涌出。

　　4、一上山南、北斜巷獨頭作業(yè)，其他巷道上部都沒(méi)有通向地面的安全出口，暗斜井被淹后，兩個(gè)采煤頭作業(yè)人員無(wú)安全通道撤出地面。

　　5、礦井排水設施不完善，無(wú)正規水倉，排水能力小，突水后排水設備遭到破壞，無(wú)法迅速搶排大量涌水。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、全國煤礦安全專(zhuān)項治理整頓以來(lái)，國務(wù)院、省委、省政府發(fā)布了一系列文件指示。2001年6月13日國辦發(fā)明電〔2001〕25號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于關(guān)閉國有煤礦礦辦小井和鄉鎮煤礦停產(chǎn)整頓的緊急通知》中提出：獨眼井一律關(guān)閉。2001年9月16日國辦發(fā)［2001］68號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好關(guān)閉整頓小煤礦和煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》中規定：自本通知下發(fā)之日起，“四證”的審核發(fā)放權力一律上收到省級人民政府有關(guān)部門(mén)。整頓后保留的小煤礦，經(jīng)省政府驗收合格后方可恢復生產(chǎn)。至2002年底，耒陽(yáng)市各類(lèi)煤礦均沒(méi)有完成“四證”核發(fā)工作，持采礦單證的煤礦都沒(méi)有經(jīng)過(guò)省政府驗收。但是，耒陽(yáng)市政府及國土資源局和煤炭局違反以上規定，越權對全市151個(gè)煤礦（含永聯(lián)煤礦及副井）分別進(jìn)行持證公告和持證通知（國土資源局于2002年11月29日在耒陽(yáng)報公告“耒陽(yáng)市持采礦許可證的鄉鎮煤礦名單”、煤炭局于2002年12月31日以耒煤通［2002］11號文印發(fā)了《關(guān)于下達“耒陽(yáng)市持生產(chǎn)許可證、采礦許可證的鄉鎮煤礦名單”的通知》），造成永聯(lián)煤礦、大利煤礦及一批非法煤礦“合法”化，得以保留繼續生產(chǎn)。

　　2、耒陽(yáng)市煤炭局違反《礦產(chǎn)資源開(kāi)采登記管理辦法》（國務(wù)院令241號）、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》（國務(wù)院令168號）及《煤礦建設工程安全設施設計審查與竣工驗收暫行辦法》（煤安監政法字［2001］14號）的規定，于2002年4月18日和2002年12月17日分別以耒煤發(fā)［2002］11號印發(fā)了《關(guān)于清理整頓聯(lián)合開(kāi)辦鄉鎮煤礦的通知》和耒煤通[2002]10號《關(guān)于批準三都鎮馬坑平井等煤礦增設副井的通知》，違規批準了54個(gè)煤礦新增副井。大利煤礦為無(wú)證非法煤礦，在煤礦安全專(zhuān)項整治中已責令關(guān)閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉政府報告，耒陽(yáng)市煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組有關(guān)領(lǐng)導召集會(huì )議研究同意，市國土資源局越權同意擴大開(kāi)采范圍，市煤炭局違規批復同意，以永聯(lián)煤礦副井的名義得以保留并非法組織生產(chǎn)，留下了重大事故隱患。

　　3、耒陽(yáng)市、鄉煤炭行業(yè)管理部門(mén)沒(méi)有認真履行管理職責，沒(méi)有采取有效措施制止該礦副井獨眼井生產(chǎn)。

　　4、永聯(lián)煤礦沒(méi)有保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，礦井無(wú)最基本的防治水設施。沒(méi)有調查、收集、掌握礦區老窯開(kāi)采情況和有關(guān)水文地質(zhì)資料，沒(méi)有編制和實(shí)施防治水措施，在接近老窯區作業(yè)時(shí)沒(méi)有進(jìn)行探放水。對安全監督管理部門(mén)和煤礦安全監察機構下達的隱患整改通知置若罔聞，沒(méi)有采取措施進(jìn)行整改，致使重大水害隱患沒(méi)有消除。

　　5、煤礦人員素質(zhì)低，礦長(cháng)、安全生產(chǎn)負責人和井下工人都沒(méi)有參加安全培訓，不懂煤礦安全生產(chǎn)。沒(méi)有建立、健全安全生產(chǎn)責任制和一系列的安全生產(chǎn)規章制度。

　　十、事故責任劃分及處理建議

　　(略)

　　十一、防范措施

　?。ㄒ唬┻@起事故發(fā)生在國家召開(kāi)“二會(huì )”期間，性質(zhì)惡劣，政治影響很壞。市、鄉黨委政府及各職能部門(mén)要充分認識這起事故的嚴重性，認真吸取事故教訓，切實(shí)加強煤礦安全生產(chǎn)監督管理。認真學(xué)習、遵守《安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規，履行國務(wù)院第302號令和湖南省人民政府第148號令規定的職責。認真貫徹執行黨中央、國務(wù)院、省委、省政府有關(guān)煤礦安全專(zhuān)項整治一系列文件精神，繼續深入開(kāi)展煤礦安全專(zhuān)項整治工作。及時(shí)組織查處、排除煤礦重、特大事故隱患，切實(shí)有效地遏制煤礦重特大事故發(fā)生。

　?。ǘθ忻旱V進(jìn)行一次全面調查摸底，除通過(guò)省政府驗收并取得省有關(guān)部門(mén)核發(fā)“四證”（采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證、工商營(yíng)業(yè)執照）的煤礦和湖南省煤礦安全專(zhuān)項整治工作領(lǐng)導小組下發(fā)的《關(guān)于鄉鎮煤礦安全專(zhuān)項整治遺留問(wèn)題礦井的處理意見(jiàn)》（湘煤安整［2003］01號）同意予以保留的煤礦外，其他煤礦（包括違規新增的54個(gè)副井）建議耒陽(yáng)市政府依法按照國務(wù)院、省政府規定的六條標準（有關(guān)部門(mén)要限期注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)證照、炸毀井筒、填平場(chǎng)地、發(fā)布公告、按要求恢復地表植被或復墾）關(guān)閉到位，立碑紀事，警示后人。對新增的54個(gè)副井關(guān)閉情況，由衡陽(yáng)市政府向省政府寫(xiě)出專(zhuān)題報告。

　?。ㄈ┦≌鷾式鉀Q鄉鎮煤礦安全專(zhuān)項治理整頓中遺留問(wèn)題的礦井按基建井要求管理，只準基建，不準生產(chǎn)，限期取得“四證”。礦井安全工程設施設計必須經(jīng)煤礦安全監察機構審查同意，安全工程竣工后或者投產(chǎn)前，應當經(jīng)煤礦安全監察機構對其安全設施和條件進(jìn)行驗收，未經(jīng)驗收或者驗收不合格的，不得投入生產(chǎn)。

　　已經(jīng)取得“四證”的煤礦凡不具備《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》（三十條）的，一律限期停產(chǎn)整頓，通過(guò)整頓仍不合格的，建議依法關(guān)閉。

　?。ㄋ模┟禾抗芾聿块T(mén)要重點(diǎn)加強礦井防治水工作，組織專(zhuān)門(mén)力量，聘請專(zhuān)家論證，制定有針對性的切實(shí)可行的防治水方案。建議：

　　1、對全市礦區水患進(jìn)行一次全面普查，重點(diǎn)是廢棄老窯，全面查清老窯位置、開(kāi)采年限、開(kāi)采煤層和深度、采空區范圍、井下積水等情況，繪制各礦區水患分布圖，相關(guān)煤礦在井上下對照圖上標出其老窯位置及積水情況，按規定留足隔水煤柱。

　　2、水患礦井必須建立探放水制度，作好水害分析預報工作，堅持有疑必探，先探后掘的探放水原則。在水淹或可能積水區域標出探水線(xiàn)位置，采掘到探水線(xiàn)位置時(shí)，必須按《煤礦安全規程》有關(guān)規定探水前進(jìn)。

　　3、煤礦井下要堅持實(shí)測巷道，及時(shí)上圖，并定期與市煤炭局、煤礦安全監察辦事處交換圖紙。井下與老窯有可能貫通的地方及各礦相互聯(lián)通的巷道，打上符合要求的永久擋水墻或密閉墻。

　　4、建立完善合理的排水系統，井下按規定設置足夠容量的水倉，安裝相適應的排水設備，提高抗災能力。

　?。ㄎ澹┤媾嘤柕V井管理人員和所有井下作業(yè)人員，使其熟悉突水預兆。一旦發(fā)現突水預兆，必須立即停止作業(yè)，撤出井下人員并報告縣煤炭局幫助指導處理。特別對煤礦安全生產(chǎn)管理人員，要實(shí)行經(jīng)常性的安全技術(shù)培訓教育，并經(jīng)考試合格方可從事煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

　?。┦姓扇娪辛Υ胧?，強制煤礦企業(yè)遵照《安全生產(chǎn)法》和《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》（三十條）要求，加大安全投入，完善必須的安全生產(chǎn)設施，在技術(shù)裝備上為煤礦安全生產(chǎn)打下牢固的基礎。