一、事故概況及經(jīng)過(guò)
1990年3月21日15時(shí)02分，云南省永善縣檜溪鄉一機木船在從檜溪鄉金沙江岸冒水孔開(kāi)往青勝鄉途中沉沒(méi)。船上137人全部落水，經(jīng)搶救脫險33人，死亡70人，失蹤34人，直接經(jīng)濟損失達13萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導同志非常關(guān)心和重視，作了重要指示。由交通部、云南省人民政府牽頭，公安部、交通部、監察部、勞動(dòng)部、農業(yè)部和云南省有關(guān)部門(mén)共同組成的“3．21”事故調查組在云南省政府已做了大量工作的基礎上，深入事故現場(chǎng)進(jìn)一步調查。
3月21日正值檜溪鄉趕場(chǎng)，14時(shí)50分，該鄉源勝村鮮某等8人，駕駛由他們集資1．12萬(wàn)元，私自建造的木貨船從檜溪鄉金沙江岸冒水孔處載129人，香煙34箱，化肥15包，擬駛往青勝鄉。船由鮮某擔任駕長(cháng)，在船尾負責掌舵，張某擔任副駕長(cháng)(前領(lǐng)江)，張某、田某負責操縱機器。張某、鮮某等女人在船上負責雜務(wù)。
船起航后沿左岸(四川岸)順流而下，行約800米進(jìn)入連望片灘浪區后，船首四次上浪進(jìn)水，乘客慌亂，前領(lǐng)江張某向駕長(cháng)鮮某大聲喊叫調頭靠岸，鮮某即壓舵加車(chē)向左轉向，準備?？孔蟀?，在調頭中船身向右傾斜，船艙大量進(jìn)水，右機被水悶熄。此時(shí)乘客更為恐懼，紛紛跳水，跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區，船搭上主流區，更加失去平衡，大量江水傾注艙內，船首開(kāi)始下沉，船尾部抬離水面，左機空轉飛車(chē)，船完全失控。隨后隨急流下沖，先頭后尾逐漸沉沒(méi)于登昌溝灘(離起航處1000米)的江中。
檜溪鄉黨委、鄉政府得知事故發(fā)生后，立即廣播動(dòng)員200多人前往搶救，并與對岸四川省雷波縣谷未鄉黨委領(lǐng)導一起共同組織4艘船舶進(jìn)行搶救、打撈，使33名落水者得以生還。

二、事故原因分析
1．船舶未申報檢驗，是非法私造的。
據查，肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運公司退休工人康某建造的，康受托后未按交通部暫行規定向省船檢機關(guān)申請對其造船技術(shù)條件進(jìn)行認可，更未按規定向船檢部門(mén)報審船舶設計圖紙和技術(shù)資料。船造好后，鮮某等也未向船檢部門(mén)申請進(jìn)行技術(shù)檢驗，純系非法造船。
2．無(wú)證駕駛，非法營(yíng)運
該船的主要組織者，駕長(cháng)鮮某無(wú)駕駛該機動(dòng)船的合格證件，張某等也未受過(guò)駕駛輪機技術(shù)的培訓，均未辦理船員證件，該船所有駕船人員均系無(wú)證駕駛，同時(shí)，也未向當地工商行政機關(guān)申請營(yíng)業(yè)登記，擅自參加營(yíng)運。
3．在未經(jīng)認可的危險河段，違章冒險航行
永善縣文件明確規定，檜溪至青勝段是“未經(jīng)上級航務(wù)部門(mén)鑒定認可的短途航線(xiàn)，堅決不準從事客貨運輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
4．嚴重超載，裝載不當
船檢部門(mén)測算，該船(長(cháng)15．5米、寬2．8米、型深1．25米、雙機26．7千瓦)最多可載貨9噸。不載貨時(shí)，最多可載客50人。這次載客超載150％，同時(shí)還載有1．2噸的香煙、化肥和農民隨身攜帶的大量背籮、雜物等，大大超過(guò)了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理，香煙等較輕物資裝在船舶后部，且超高，影響駕船人員的視線(xiàn)，而化肥等較重物資則置于前部，乘客又多集中在前艙內，致使船頭負載過(guò)大，處于前傾狀態(tài)，以致船舶駛入激流浪區時(shí)，船頭首先上浪進(jìn)水，導致事故的主要直接原因。
5．縣政府督促檢查不力，鄉政府管理失職
永善縣人民政府督促檢查不力，特別是對檜溪鄉政府管理上存在的問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現、糾正，對這次事故負有領(lǐng)導和管理責任。
檜溪鄉人民政府多次接到縣政府交通主管部門(mén)關(guān)于取締無(wú)證無(wú)照船舶，嚴禁超載航行及不許在未經(jīng)認可的危險河段從事客貨運輸等有關(guān)文件和通知。鄉長(cháng)肖某還與縣簽訂了鄉鎮船舶安全管理責任承包書(shū)，也未采取具體的措施和行動(dòng)，暴露了管理工作中的嚴重問(wèn)題。
綜上所述，這次事故是在縣、鄉政府督促管理不力，無(wú)證無(wú)照，非法營(yíng)運，嚴重超載，冒險航行而造成的特大水上交通責任事故。

三、對事故資任者的處理
鮮某、張某等6人無(wú)證無(wú)照，非法營(yíng)運，嚴重超載，冒險航行，是這起重大事故的主要直接責任者，由司法部門(mén)依法分別追究刑事責任。
康某非法建造船并且造成發(fā)生事故，由有關(guān)部門(mén)沒(méi)收其非法收入并進(jìn)行處理。
永善縣政府領(lǐng)導對上級有關(guān)部門(mén)關(guān)于鄉鎮運輸船舶安全管理的有關(guān)法規貫徹不力，負有領(lǐng)導和管理責任，昭通行署給予有關(guān)人員行政紀律處分。
檜溪鄉鄉長(cháng)肖某管理嚴重失職，對這起事故負有重要的領(lǐng)導和
管理責任，永善縣政府給予肖某行政紀律處分。

四、防止同類(lèi)事故的措施
1．縣、鄉人民政府切實(shí)履行對鄉鎮運輸船舶的管理責任和權限、強化專(zhuān)業(yè)化管理，加強監督，切實(shí)負起“組織實(shí)施水上交通安全法規和進(jìn)行安全檢查的責任”，使安全承包合同落到實(shí)處。
2．省交通主管部門(mén)在管理上要突出重點(diǎn)，對山區激流河段，事故多發(fā)地區的船型選擇，渡口位置選擇，各河段的通航、限航、封航標準，各種水位最佳航路的選擇等都應組織專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行科學(xué)研究分析，確定方案并組織實(shí)施。

3．考慮到山區河流航運條件艱險，制約因素多，事故頻率較高，個(gè)體客渡船不宜建造過(guò)大，以載客30人以下為度。而且應加強對客渡船建造質(zhì)量的監督管理。