四川省人民政府：
你省《關(guān)于江安縣7·12特大沉船事故調查處理意見(jiàn)的報告》(川府[1998]53號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報告》)收悉。經(jīng)商有關(guān)部門(mén)，現批復如下：

一、1998年7月12日，四川省江安縣發(fā)生特大沉船事故，死亡5人，下落不明88人。事故發(fā)生后，四川省人民政府組成事故調查組，對事故進(jìn)行了調查。這起事故的調查工作符合《特別重大事故調查程序暫行規定》
(國務(wù)院今第34號)的有關(guān)規定。

二、同意《報告》對事故原因和性質(zhì)的分析。當班駕駛員周雙福渡江位置選擇不當，航路選擇錯誤是這起事故的直接原因。事故間接原因是：江安縣船總公司及其法人代表嚴重忽視安全，安全管理渙散；有關(guān)部門(mén)嚴重失職，安全管理和監督不力。這是一起員任事故。

三、原則同意對事故有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)，其中對江安縣交通局副局長(cháng)黃家容給予行政撤職處分的同時(shí)，應按有關(guān)規定給予其相應的黨紀處分。請按干部、人事管理權限落實(shí)有關(guān)責任人員的行政處分決定；有關(guān)責任人員的黨紀處理，請按照黨紀有關(guān)規定辦理；應由司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人員，請司法機關(guān)依法處理。
請公布調查處理結果，并將落實(shí)情況報國家經(jīng)貿委備案。
四、請認真吸取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強交通安全管理和監督，防止發(fā)生同類(lèi)事故，確保人民生命財產(chǎn)安全。

國家經(jīng)濟貿易委員會(huì )
一九九九年一月四日

四川省人民政府
關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調查處理意見(jiàn)的報告
(川府[1998]53號)

國務(wù)院：

1998年7月12日，我省宜賓市江安縣發(fā)生一起特大沉船事故。事故發(fā)生后，省政府高度重視，迅速成立了以王金祥副省長(cháng)為組長(cháng)的事故調查組。目前該事故調查及善后處理工作已經(jīng)結束。省政府第15次常務(wù)會(huì )議對《四川省人民政府“7·12”事故調查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故查報告》進(jìn)行了審核，同意調查組對該事故原因、性質(zhì)的認定和對事故責任者的處理意見(jiàn)。我們將認真吸取此次事故的沉痛教訓，切實(shí)抓好我省安全生產(chǎn)工作，確保人民生命財產(chǎn)安全。
現將《四川省人民政府“7·12”事故調查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調查報告》上報國務(wù)院，請予批復。

四川省人民政府
一九九八年十月十九日

四川省人民政府
“7·12”事故調查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調查報告


1998年7月12日上午8時(shí)30分，四川省宜賓市江安縣發(fā)生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故發(fā)生后省政府迅速成立了以王金祥副省長(cháng)為組長(cháng)的事故調查組，同時(shí)組織了省安全生產(chǎn)委員會(huì )專(zhuān)家組，積極開(kāi)展事故調查處理和善后工作。在省、市事故調查組和專(zhuān)家組的共同努力下，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、深入企業(yè)和有關(guān)單位調查取證，查閱有關(guān)資料，并經(jīng)認真分析研究，基本查明“7·12”特大翻船事故有關(guān)情況，現報告如下：
一、基本情況
(一)事故發(fā)生時(shí)間：1998年7月12日8時(shí)30分。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：四川省宜賓市江安縣縣城貓兒淪渡口。
(三)事故單位：江安縣輪船總公司。江安縣交通局所屬集體所有制航運企業(yè)。
(四)事故船舶：川江安渡0016號客渡船。1984年1月建造完成，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗站檢驗并發(fā)放船舶檢驗證書(shū)，有效期為1999年4月8日。1996年10月由江安縣輪船總公司向江安縣港監所申請船舶登記，取得所有權證書(shū)和國籍證書(shū)，船籍港為江安。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶，總長(cháng)19.62米，寬3.2米，雙機雙漿雙舵，核定主機功率22千瓦，總噸位31噸，核定載客140人。船舶的穩性、干舷、結構強度滿(mǎn)足規范要求，圖紙、資料齊全，證書(shū)、證件均符合國家規定。

(五)事故當事人：當班駕駛員周雙福，男，49歲，江安縣輪船總公司職工，渡運公司承包人，川江安0016號客渡船承包人，持五等駕機員適任證書(shū)，有效期至2003年5月14日。當班輪機員徐勇，男，44歲，持五等司機證書(shū)，有效期至2001年1月24日。
(六)傷亡情況：死亡5人，下落不明88人。
(七)直接經(jīng)濟損失：292.4萬(wàn)元。
二、事故經(jīng)過(guò)

1998年7月12日上午7時(shí)50分，川江安渡0016號客渡船由周雙福駕駛，由長(cháng)江南岸江安縣江安鎮官驛門(mén)碼頭開(kāi)往北岸，此為當日第四渡次。8時(shí)10分，渡船在北岸車(chē)渡碼頭上客后，上駛至第二?？奎c(diǎn)令牌石裝客。按常規應繼續沿江岸上行至陡泥石后再橫渡過(guò)江，但由于突遇水流變化，上行受阻，該船便順勢過(guò)江。渡船順水流斜行至長(cháng)江南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船處，調順船身后沿在此?？康摹八拇?08”船隊外沿向上行駛并逐步向岸邊收船，在此過(guò)程中渡船尾部觸碰到“四川308”船隊“川甲238”駁右首部，船體向右傾斜，隨即頭南尾北向右翻沉(見(jiàn)附件：“7·12”事故環(huán)境圖、航跡圖、沉船過(guò)程示意圖：略)。

事故發(fā)生后，江安縣委、人大、政府、政協(xié)在家領(lǐng)導迅速趕赴事故現場(chǎng)，組織有關(guān)部門(mén)緊急開(kāi)展施救。宜賓市市長(cháng)李敦伯等市委、市政府領(lǐng)導率市有關(guān)部門(mén)負責人于當日趕赴事故現場(chǎng)，立即成立了以市長(cháng)李敦伯為組長(cháng)的事故處理領(lǐng)導小組和以副市長(cháng)曾遠志為組長(cháng)的事故調查組，迅速開(kāi)展了清查落水失蹤人員、事故善后和事故調查各項工作。
省政府接到事故報告后，宋寶瑞省長(cháng)、張中偉、王金祥副省長(cháng)立即就事故處理作出指示；王金祥副省長(cháng)、辜仲江副秘書(shū)長(cháng)率省安辦、交通廳、監察廳、公安廳等有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導趕赴宜賓、江安，看望慰問(wèn)事故生還人員、遇難者家屬和參加施救和善后工作的干部群眾，對事故善后處理和調查作了重要指示，成立了省政府“7·12”事故調查組并立即開(kāi)展了事故調查工作。

由于事故發(fā)生后正值長(cháng)江汛期，渡口封渡，通訊設施也因雷電部分受損，給事故落水失蹤人員清查帶來(lái)較大困難，江安縣委、政府為此組織了大量人力開(kāi)展清查工作。到7月25日止查明，此次事故中共有139人落水，其中44人獲救生還(其中船員3人)，認領(lǐng)尸體5具，下落不明88人(其中：船員4人；已打撈尸體16具因高度腐爛無(wú)法認領(lǐng))，其他2人(肇事者周雙福下落不明，已被公安機關(guān)通緝；其妻賴(lài)景坤獲救后因心臟病死亡)。
三、事故原因
(一)直接原因

按常規，該船應沿長(cháng)江北岸上行至陡泥石后再橫渡過(guò)江，但周雙福在上行遇水流變化受阻后，未采取穩住船向，待水勢恢復正常后再繼續上行的正確操作方法，而是順勢過(guò)江，比正常渡江位置下移近300米，導致渡船順水流斜行至南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船以下，發(fā)生了事故前一系列復雜情況。這一因素與事故發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。

渡船至南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船所泊“四川308”船隊外側時(shí)，錯誤選擇了距船隊外緣“川甲223”駁船僅2米的航路平行上駛，因距離過(guò)近，產(chǎn)生船吸現象，造成該船揚頭困難，孕育著(zhù)事故因素。

當渡船在被動(dòng)情況下僥幸駛過(guò)“川甲223”駁后沒(méi)有及時(shí)調整航向，而是錯誤地過(guò)早收船，導致渡船尾部觸碰到“四川308”、船隊中駁“川甲238”右首部，發(fā)生墊尾倒頭翻沉，釀成此次惡性事故。
因此，渡江位置選擇不當和航路選擇錯誤是此次事故發(fā)生的直接原因。
調查表明，上述問(wèn)題的產(chǎn)生不是偶然的，與周雙福本人重利輕責，忽視安全，冒險蠻干有直接的因果關(guān)系。

7月7日，首次洪峰通過(guò)江安，該段長(cháng)江水位超過(guò)14米，超過(guò)了當地渡口封渡水位。周雙福作為整個(gè)渡運公司承包人，通知了所轄另外兩個(gè)渡口封渡停航，而他自己承包的該渡口不但不停航，而且從此日起將票價(jià)由1元提高到2元。由于水流湍急，周雙福承包的川江安0016號客渡船船小，馬力低，出現了在江中打轉不能靠岸的險情?？偣靖睍?shū)記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等在檢查中發(fā)現上述問(wèn)題，要求周雙福停渡，但周不從。徐、羅遂調較大的3號輪代替0016號橫渡，并已行駛了兩個(gè)渡次。但周雙福又擅自撤下3號輪，繼續使用0016號冒險渡運，孕育著(zhù)嚴重的事故隱患。
(二)間接原因
1、江安縣輪船總公司安全生產(chǎn)管理渙散，今年以來(lái)取消了公司領(lǐng)導分管安全生產(chǎn)制度，公司內部領(lǐng)導和安全機構職責不明確，日常安全管理不落實(shí)。經(jīng)理彭澤東安全生產(chǎn)意識十分淡薄，對公司安全生產(chǎn)工作很少過(guò)問(wèn)。據調查，今年來(lái)公司沒(méi)有明確分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導，沒(méi)有統一的安全生產(chǎn)工作部署，更沒(méi)有安排布置重點(diǎn)時(shí)期和重點(diǎn)部位的安全檢查和落實(shí)相應的安全防范措施3近三年公司未開(kāi)過(guò)安全生產(chǎn)總結表彰會(huì )3承包中存在嚴重的以包代管現象，承包合同中安全生產(chǎn)要求和責任不明確，片面強調出問(wèn)題由承包人負責，造成承包人不服管理，只圖賺錢(qián)，忽視安全；彭澤東對今年大汛期間航運安全極不重視，7月7日縣交通局召開(kāi)水上安全緊急會(huì )議，彭不傳達，不認真貫徹。7月7日川江安渡0016號冒險航行出現重大險情，公司副書(shū)記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等人制止無(wú)效后先后向其匯報，彭聽(tīng)后不置可否，也不采取措施進(jìn)行制止、糾正，客觀(guān)上助長(cháng)了周雙福的違章行為。江安縣輪船總公司及其法人代表彭澤東嚴重忽視安全，是造成本次事故的主要管理原因。
2、江安縣港監所、航務(wù)所(與縣渡口管理所、港口管理所合署辦公)，在事故前對本縣水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落實(shí)，崗位職責不明確，大汛期間，特別是水位接近和超過(guò)封渡水位的非常時(shí)期，未對渡口實(shí)行嚴格的現場(chǎng)管理，對7月7日川江安渡0016號冒險航行的重大險情嚴重失察，使處在監督、管理部門(mén)眼皮底下的渡口、渡船處于失控、失管狀態(tài)。這是導致本次事故的重要管理原因。
3、江安縣交通局在交通安全管理方面作了大量工作，但對該縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴重問(wèn)題嚴重失察，對縣港監所、航務(wù)(渡口、港口)所的工作檢查督促不到位，對汛期水上運輸安全工作滿(mǎn)足于一般布置和號召，缺乏明確具體的要求，檢查督促不力。這也是導致本次事故的重要管理原因。
4、江安縣人民政府對今年安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了多次部署和強調，但對汛期水上交通安全問(wèn)題估計不足，缺乏明確的工作制度、巡視檢查制度，對汛期水情通報和緊急汛情的發(fā)布不及時(shí)、不規范、不落實(shí)，對縣交通局、防汛辦等部門(mén)的工作檢查督促不力，對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴重問(wèn)題失察。安全生產(chǎn)工作在一定程度上存在職責不清、關(guān)系不順的現象，“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則未落到實(shí)處。這也是導致事故發(fā)生的一個(gè)管理原因。
四、責任劃分和對費任人的處理建議、
(一)周雙福，川江安渡0016號客渡船承包人、當班駕駛員，對此次事故負全部直接責任，沉船后下落不明，已由公安機關(guān)通緝。
(二)彭澤東，江安縣輪船總公司經(jīng)理、法人代表，對本次事故負主要管理責任，建議開(kāi)除公職，開(kāi)除黨籍，請司法機關(guān)追究刑事責任。
(三)對其他人員的責任劃分，按照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《四川省監察廳、四川省安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于特大事故責任人員行政處分暫行規定》，提出如下處理建議：
1、徐德洪，中共江安縣輪船總公司支部副書(shū)記，原分管總公司安全生產(chǎn)工作，今年起分管公司老舊船舶；羅祿俊，江安縣輪船總公司副經(jīng)理，分管公司老舊船舶。對分管范圍內安全管理規定不健全，安全生產(chǎn)職責不明確，工作制度不落實(shí)的問(wèn)題，沒(méi)有采取相應措施加以解決。對7月7日川江安渡0016號客渡船出現重大險情制止糾正不力，在向彭澤東報告后未受重視的情況下，未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反映，對本次事故應負重要管理責任。建議給予徐德洪黨內留黨查看一年的處分；給予羅祿俊撤銷(xiāo)江安縣輪船總公司副經(jīng)理職務(wù)和開(kāi)除黨籍處分。
2、王俊，江安縣航務(wù)(渡口、港口管理)所所長(cháng)。對貓兒沱渡口現場(chǎng)管理不嚴，從1997年9月9日至1998年7月16日長(cháng)達10個(gè)月時(shí)間里，對渡口現場(chǎng)管理情況未作記載，對本次事故應負主要管理責任，建議給予行政撤職和開(kāi)除黨籍處分。
3、侯俊光，江安縣港監所所長(cháng)，1998年7月5日起主持工作。汛期到來(lái)后沒(méi)有組織加強貓兒沱渡口現場(chǎng)監督，對本次事故應負監督管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
4、朱金華，江安縣交通局安全保衛股股長(cháng)。對上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示沒(méi)有督促下屬單位認真貫徹執行，對下屬航運企業(yè)安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問(wèn)題和存在的嚴重隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現、糾正和報告，應負本次事故重要管理責任，建議給予行政撤職和黨內留黨查看一年的處分。
5、陳安明，江安縣交通局局長(cháng)、黨委書(shū)記；黃家榮，江安縣交通局副局長(cháng)，分管安全生產(chǎn)。對本系統水上安全工作一般布置，缺乏深入細致的檢查督促和具體落實(shí)的工作要求，7月7日進(jìn)入大汛，縣交通局及其下屬管理部門(mén)未對航運安全進(jìn)行嚴格地檢查巡視，對川江安渡0016號出現的重大險情無(wú)所知曉，對所屬輪船公司及其法人代表嚴重忽視安全，安全管理混亂，安全制度不落實(shí)的情況嚴重失察，應對本次事故負重要管理責任。建議撤銷(xiāo)陳安明江安縣交通局局長(cháng)、黨委書(shū)記職務(wù)3撤銷(xiāo)黃家榮江安縣交通局副局長(cháng)職務(wù)。
6、劉賢高，江安縣水電局副局長(cháng)兼縣防洪辦主任。對本職工作不熟悉，。責任心不強，對縣防洪辦的工作缺乏嚴格管理和制度規范。7月1I日至12日，江安縣境內長(cháng)江水位上漲至13·6米，達到防洪警戒水位，縣防洪辦未及時(shí)向縣政府報告汛情，也未通知有關(guān)方面加強防范，對上述問(wèn)題劉賢高應負主要管理責任，建議給予行政撤職和黨內留黨查看一年的處分。
7、陳開(kāi)鵬，中共江安縣委常委、江安縣人民政府副縣長(cháng)，分管縣交通局。對“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的安全生產(chǎn)領(lǐng)導職責不清楚，對交通安全工作檢查督促不力，對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴重問(wèn)題和縣交通部門(mén)安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問(wèn)題失察，應對本次事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷(xiāo)中共江安縣委黨委、江安縣人民政府副縣長(cháng)職務(wù)處分。
8、李爾林，江安縣人民政府副縣長(cháng)，縣安全生產(chǎn)委員會(huì )副：主任。在7月7日長(cháng)江第一次洪峰到達江安后，沒(méi)有及時(shí)加強對水上交通安全的檢查、督促，應對本次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分，免去江安縣人民政府副縣長(cháng)職務(wù)。
9、余江，江安縣人民政府副縣長(cháng)，縣防汛抗旱指揮部常務(wù)副指揮長(cháng)，分管縣防洪辦。對縣防洪辦工作督促檢查不力，未能督促防洪辦隨時(shí)掌握并及時(shí)報告和通報水情變化，應對本次事故負一定領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
10、楊光華，中共江安縣委副書(shū)記、江安縣人民政府縣長(cháng)，對本次事故負領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

四川省安全生產(chǎn)委員會(huì )
江安縣“7·12”事故專(zhuān)家組技術(shù)鑒定報告


1998年7月12日上午8時(shí)30分，江安縣輪船公司“川江安渡0016”渡船由江安北岸令牌石擺渡到南岸后，因與重慶輪船公司宜賓分公司江安躉船外?？康摹八拇?08”船隊橫距過(guò)近，收船過(guò)早，致使渡船墊尾倒頭，迅即沉沒(méi)在該船隊內舷駁“川甲211”和躉船的首部，造成死亡5人，失蹤88人的特別重大沉船事故。

事故發(fā)生后，江安縣縣委、政府領(lǐng)導迅速帶領(lǐng)交通、公安、安辦、港監、航務(wù)及輪船公司等單位組織打撈施救。宜賓市委副書(shū)記、市長(cháng)李敦伯，市委副書(shū)記尹德宏，市委常委、市委秘書(shū)長(cháng)王七章，市政府副市長(cháng)曾遠志以及市交通、公安、安辦、港監、航務(wù)等部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，組成“7·12”事故調查處理領(lǐng)導小組。省政府副省長(cháng)王金祥、副秘書(shū)長(cháng)幸仲江帶領(lǐng)省安辦主任陳璞、交通廳副廳長(cháng)劉曉峰、公安廳副廳長(cháng)湯留生、監察廳副廳長(cháng)曾祥祿以及省港監局的領(lǐng)導同志也趕赴現場(chǎng)協(xié)助宜賓調查處理。

為了準確、公正、客觀(guān)地調查、分析、處理江安“7·12”特別重大沉船事故，本著(zhù)對國家、對人民負責的態(tài)度，7月20日省安全生產(chǎn)委員會(huì )決定成立了以代朝忠同志為組長(cháng)的專(zhuān)家組對事故進(jìn)行科學(xué)、公正鑒定。

專(zhuān)家組以對人民高度負責的精神，以認真負責、科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是的態(tài)度開(kāi)展工作，經(jīng)過(guò)了現場(chǎng)勘查，查閱了大量證詞、圖紙、資料、技術(shù)文件和檔案材料以及證書(shū)、證件，對船舶的穩性、結構強度等重要數據進(jìn)行了核算，并深入到企業(yè)和政府有關(guān)單位進(jìn)行調查，對各項細節進(jìn)行認真分析、查證和科學(xué)鑒定?，F將技術(shù)鑒定報告如下：
一、基本情況
(一)船舶基本情況

“川江安渡0016”渡船，1984年1月1日建造完工，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗站檢驗并發(fā)放船舶檢驗證書(shū)。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶，總長(cháng)19．62米，兩柱間長(cháng)18．6米，型深1米，型寬3．2米，核定航區為C級航區、J2級航段，核定干舷400毫米，雙機雙槳雙舵，核定主機功率22kw，總噸位為31總噸，核定載客140人，檢驗證書(shū)有效期至1999年4月8日。
該船1996年10月由江安縣輪船公司向江安港監所申請船舶登記并取得所有權和國籍證書(shū)，船籍港為江安。
船舶的穩性、干舷、結構強度經(jīng)計算滿(mǎn)足“規范”要求，船舶圖紙、資料齊全，證書(shū)、證件均符合國家規定。因此，“川江安渡0016”客渡船處于適航狀態(tài)。
(二)事故當事人

當班駕駛員周雙福，男，49歲，江安縣輪船公司職工，1984年12月經(jīng)考試合格取得駕機員證書(shū)，1993年換發(fā)五等駕機員適任證書(shū)，1998年5月15日進(jìn)行年審、換證，證書(shū)有效期至2003年5月14日。
當班輪機員徐勇，男，44歲，江安縣輪船公司職工，1996年1月25日考試合格取得五等司機證書(shū)，1998年4月年審合格，證書(shū)有效期2001年1月24日。
以上兩名當班船員的報考、考試、發(fā)證均符合國家規定,因此所持證屬合法有效適任。
(三)事故航段、航道、水位、氣象情況
事故航段地處長(cháng)江江安縣城水域，距宜賓69公里，江安車(chē)渡航段，事故發(fā)生時(shí)該段航道寬為約600米，因受長(cháng)寧河(育江)的出水影響，車(chē)渡以上航段有兩個(gè)主流，一是在距北岸200米處一帶，另一主流在距南岸約肋米處一帶，“四川308”船隊前面水域在當時(shí)當地重輪司躉船水位是13．6米時(shí)(封渡水位14米)有內拖水，船隊外4米至6米有較緩水流。北岸令牌石處因受水下礁石影響，流態(tài)不穩。7月12日上午8時(shí)，天空狀況為透光高積云，靜風(fēng)無(wú)雨，有效能見(jiàn)度為6000肋米，整個(gè)上午氣象條件良好。
(四)事故裝載、死亡及直接經(jīng)濟損失

經(jīng)查實(shí)“川江安渡0016”渡船核定載客140人，事故前共載客130人，船員9名，全船共載139人，事故發(fā)生后45人獲救(其中船員3人)，5人死亡，89人失蹤(其中船員6人)。據初步測算，船舶沉沒(méi)全損折價(jià)3萬(wàn)元，旅客隨身攜帶財物總值2萬(wàn)元，打撈施救費5．3萬(wàn)元，傷病醫療費3．1萬(wàn)元，死亡賠償費279萬(wàn)元，此次事故直接經(jīng)濟損失共計292．4萬(wàn)元。
二、事故經(jīng)過(guò)
1998年7月12日上午8時(shí)10分，“川江安渡0016”客渡船由周雙福駕駛，在長(cháng)江北岸江安車(chē)渡碼頭上了6人后，上駛至第二?？奎c(diǎn)令牌石裝客，約8時(shí)20分該船共載客130人，船員9人，從令牌石眼凼退出上行，船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響，船身下坐，順勢橫越過(guò)河至南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船?？康摹八拇?08”船隊外沿，調順船身后距船隊外側僅有兩米左右的橫距，保持平行船隊向上游行駛當船舶駛過(guò)右邊駁“川甲223”后向內收船，并沿船隊首駁“川甲238”外側繼續上駛。此時(shí)“四川308”船隊大副發(fā)現后；立即用高音喇叭警告當事船舶危險。當事船舶航行至“川甲238”駁首時(shí)，用左舵收船時(shí)，致使本船的左尾部觸碰到“州甲238”駁右首部后向左倒頭，船體向右傾斜，向下漂流橫至躉船與內舷駁“川甲211”駁首部，頭南尾北向右翻沉，船上人員全部落水。
三、事故原因分析

(一)該船從令牌石上行開(kāi)往陡泥石，船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響，船身下坐，經(jīng)現場(chǎng)目擊者所言和調查取證后分析此時(shí)只要穩住船向待水勢恢復正常后，即能上駛通過(guò)令牌石到達陡泥石，但該船卻借勢過(guò)河駛向南岸。

(二)當班駕駛員周雙福將船從北岸擺到南岸順船身至“四川308”船隊外側時(shí)，沒(méi)有認清在13.6米水位的情況下，此處水流受前方始螟石斜流水的影響，流速較大，錯誤選擇了距船隊外側“川甲223”駁船僅有兩米左右的航路上駛，而且取與駁船平行航行。根據流體力學(xué)原則，過(guò)水斷面減小其流速增加，斷面內的壓力減小，此時(shí)“川江安渡0016”渡船兩舷側形成壓力差，出現“船吸”現象，造成該船揚頭困難的被動(dòng)局面。

根據事故發(fā)生當時(shí)的環(huán)境和水流勢態(tài)分析，周雙福如選擇距“川甲223”駁4米以上的較緩水域上行，不會(huì )出現受船吸影響而揚頭困難的被動(dòng)局面。因此選擇航路不當是發(fā)生事故的原因之

(三)當班駕駛員周雙福在被動(dòng)局面的情況下，僥幸駛過(guò)“川甲223”駁后，沒(méi)有及時(shí)調整船向，揚頭擺脫駁船首部的強流水域，而是錯誤估計本船的航行速度，向內收一船位與船隊首．駁“川甲238”橫距過(guò)近，在本船尾部還沒(méi)有駛過(guò)“川甲238首部時(shí)，周雙福雙向內收船位，由于此處水流湍急，并伴有較強的內拖水，致使尾部觸碰到“川甲238”駁右首部后，向左倒頭，船體向右傾斜，向下漂流橫至夏船與內舷駁“川甲238”；駁首部后翻沉。駕駛員周雙福錯誤估計本船航速，在沒(méi)有完全讓清?？看牭那闆r下，過(guò)早收船，致使船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉。因此，周雙福收船過(guò)早是發(fā)生事故的主要原因。

四、事故責任認定

“7·12”特大水上交通事故值班駕駛員周雙福，駕駛“川江安渡0016”客渡船由于選擇航路不當和錯誤估計船舶的航行速度，沒(méi)有留足與?？吭谙拇系摹八拇?08”船隊的安全距離；收船過(guò)早，造成船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉的特大沉船事故，這是一起典型的因操作不當而發(fā)生的人為責任事故，周雙福應負本次事故的全部責任。

五、本次事故應吸取的教訓

(一)這次事故反映出企業(yè)安全責任制不落實(shí)，防汛安全規章制度不健全，以包代管，重效益輕安全，企業(yè)領(lǐng)導安全管理不力，駕引人員安全意識淡薄，駕駛員在洪水期間只顧賺錢(qián)忽視安全，導致發(fā)生這次特別重大沉船事故。
(二)企業(yè)只重眼前利益，未參加船舶、旅客意外傷害險，事故發(fā)生后給政府和社會(huì )造成巨大壓力。

(三)政府有關(guān)部門(mén)的防洪安全管理措施和水情傳遞存在問(wèn)題。對渡口停航封渡水位，江安縣政府和管理部門(mén)做了一些工作，雖然設定了停航封渡水位，但停航封渡水位管理不規范、不落實(shí)。
六、幾點(diǎn)建議

(一)宜賓市人民政府要深刻吸取“7·12”事故的沉痛教訓，按照省委、省政府對這次事故指示精神，要求各級人民政府以高度的政治敏感性將安全管理工作納入重要議事日程，層層落實(shí)安全管理責任，特別是在當前企業(yè)轉制過(guò)程中，防止重效益輕安全的錯誤傾向。

(二)加大宣傳力度，通過(guò)各種形式廣為宣傳事故案例，組織企業(yè)、船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人和群眾認真學(xué)習事故案例，引以為鑒，提高各組領(lǐng)導、從業(yè)人員和廣大群眾的安全意識。
(三)開(kāi)展一次安全大檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)的安全管理措施、船舶的安全狀況、從業(yè)人員的安全意識，對不合格船舶進(jìn)行認真整改，整改不合格的堅決不準航行。
(四)加強停航封渡水位的管理，立即根據各地生產(chǎn)和人民群眾的需要，由政府牽頭，認真調查研究，在保障安全的前提下，科學(xué)地、實(shí)事求是地制定停航封渡水位。

(五)交通主管部門(mén)應加強對航運企業(yè)安全管理，突出抓好季節性安全管理工作，組織港監、航務(wù)、渡管等部門(mén)深入到渡口逐船逐渡檢查，對存在的安全隱患必須限期整改，加強現場(chǎng)監督，嚴禁超載等違章擺渡。
(六)縣(區)、鄉(鎮)人民政府應進(jìn)一步貫徹落實(shí)省府43號令，落實(shí)管理責任，加強對鄉鎮船舶的安全管理。
(七)防洪、水文等部門(mén)應本著(zhù)對國家和人民生命財產(chǎn)負責的精神，洪汛期應及時(shí)向有關(guān)單位傳遞水情，以保證洪期安全。

附：四川省安全生產(chǎn)委員會(huì )江安縣“7·12”事故專(zhuān)家組成員名單(略)

四川省安全生產(chǎn)委員會(huì )
江安縣“7·12”事故專(zhuān)家組
一九九八年七月二十三日