“川運21”輪與“長(cháng)江02023”船隊碰撞事故
行船不了望 交會(huì )不避讓
1994年2月1日19時(shí)55分，四川省重慶輪船樂(lè )山分公司“川運21”輪和重慶長(cháng)江輪船公司“長(cháng)江02023”船隊，在長(cháng)江上游萬(wàn)縣港區水域上駛過(guò)程中相遇后發(fā)生碰撞?！按ㄟ\21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實(shí)，“川運21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明?！伴L(cháng)江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)元。
1月31日19時(shí)，“川運21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上?？康摹皷|方之星”輪聯(lián)系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時(shí)52分，“川運21”輪離開(kāi)“東方之星”輪，順左巖上駛至萬(wàn)縣港第12碼頭中部。19時(shí)53分，因忽視了望，掛舵工突然發(fā)現沿千斤石上行的航隊方向有船，當班大副發(fā)現探照燈柱時(shí)，已來(lái)不及避讓?zhuān)@時(shí)19時(shí)55分，左舷中后部和“長(cháng)江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時(shí)24分，“長(cháng)江02023”船隊自萬(wàn)縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過(guò)河至徐花，沿右巖駛至陳家壩；19時(shí)35分，至峨媚磧開(kāi)常車(chē)；19時(shí)50分平盤(pán)盤(pán)石；19時(shí)52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風(fēng)左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時(shí)53分見(jiàn)小客班輪在第12碼頭囤船中部有過(guò)河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過(guò)河小客班輪，再慢車(chē)、停車(chē)，用左舵避讓?zhuān)?9時(shí)55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運21”輪左舷中后部機艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運21”輪落水的旅客和船員，通過(guò)港調，報告港監請求救助。
經(jīng)調查，事故原因是：
(一)雙方過(guò)失
1．“川運21”輪過(guò)失
(1)過(guò)河前沒(méi)有觀(guān)察航道情況和周?chē)h(huán)境，也沒(méi)按規定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過(guò)河。
(2)沒(méi)有保持正規了望，直至碰撞在即才發(fā)現“長(cháng)江02023”船隊。
(3)沒(méi)有使用安全航速。
(4)由于沒(méi)有保持正規了望，也沒(méi)有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無(wú)數，沒(méi)有采取有效的避讓措施。
2．“長(cháng)江02023”船隊過(guò)失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運21”輪與本船可能構成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒(méi)有有效地利用車(chē)舵避讓。
(二)事故原因
當事兩船的船舶技術(shù)狀況、船員資格及裝載情況都不存在問(wèn)題，均處于適航狀態(tài)。在緊迫局面的構成過(guò)程中，“長(cháng)江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運21”輪屑橫越過(guò)河船。按照《內規》第二章第二節關(guān)于機動(dòng)船橫越的航行和避碰行動(dòng)原則的規定，“機動(dòng)船在橫越前，當班駕駛員只看前方，根本沒(méi)觀(guān)察左舷情況，也沒(méi)有這種意識。在不鳴放聲號提示周?chē)白⒁獾那闆r下過(guò)阿，完全沒(méi)有盡到橫越船的義務(wù)，這是導致緊迫局面構成和碰撞事故發(fā)生的主要直接原因?！按ㄟ\21”輪在整個(gè)過(guò)河過(guò)程中，沒(méi)有保持正規了望和使用安全航速，致使發(fā)現“長(cháng)江02023”船隊時(shí)已難以采取避讓措施，也是導致碰撞發(fā)生的直接原因之一?！伴L(cháng)江02023”船隊在發(fā)現“川運21”輪及其動(dòng)態(tài)的情況下，時(shí)局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒(méi)有使用安全航速，避碰措施不夠及時(shí)、有效，也是構成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導致碰撞事故發(fā)生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運21”輪是導致事故發(fā)生的主要原因方面，負有主要責任，“長(cháng)江02023”船隊是導致事故發(fā)生的次要原因方面，負有次要責任。雙方責任差距較大。鑒于這是一起重大的責任事故，有關(guān)部門(mén)責成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門(mén)分別對事故直接責任者及負有領(lǐng)導和管理責任的人員提出行政處分意見(jiàn)，并按干部管理權限上報審批；對負有主要直接責任者是否構成刑事責任，由司法機關(guān)確定。
2．港監部門(mén)對當事持證責任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時(shí)暴露出公司安全管理方面的一些問(wèn)題，值得吸取教訓。
這起事故的直接原因說(shuō)明當事雙方當班駕駛員素質(zhì)較差，責任心不強，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時(shí)暴露出公司安全管理方面的一些問(wèn)題，值得吸取教訓。
1．規章制度執行不嚴。如“川運21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車(chē)鐘記錄、航行日志和輪機日志?！伴L(cháng)江02023”船隊船長(cháng)在港區內提前交班，航行中車(chē)鐘記錄、輪機日志和航行日志記載不全、不規范。
2．公司安全管理和平時(shí)督促、檢查不力。如川運21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現和糾正，船舶依然違章過(guò)河和隨意靠泊；省港監有規定持證船員不應同時(shí)調動(dòng)，而船上的船長(cháng)、大副都剛上客貨輪操作兩個(gè)月左右，而且只管操作、不負責管理。說(shuō)明船舶領(lǐng)導和公司缺乏嚴格管理督促檢查?！伴L(cháng)江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規范的問(wèn)題公司已經(jīng)檢查發(fā)現，但至今沒(méi)有糾正。
3．安全意識和職業(yè)道德教育需要加強?！伴L(cháng)江02023”輪船長(cháng)在事故發(fā)生后只采取了其它措施而沒(méi)有采取措施放救生艇救落水人員；當班三副沒(méi)有在緊迫局面構成過(guò)程中提醒當班大副采取應急措施?！按ㄟ\21”輪副班舵工靠離碼頭時(shí)不協(xié)助了望而承擔系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問(wèn)題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓，按照“三不放過(guò)”的原則認真、嚴肅總結，舉一反三地提出改進(jìn)安全管理的措施和意見(jiàn)，并認真落實(shí)。
1994年2月1日19時(shí)55分，四川省重慶輪船樂(lè )山分公司“川運21”輪和重慶長(cháng)江輪船公司“長(cháng)江02023”船隊，在長(cháng)江上游萬(wàn)縣港區水域上駛過(guò)程中相遇后發(fā)生碰撞?！按ㄟ\21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實(shí)，“川運21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明?！伴L(cháng)江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)元。
1月31日19時(shí)，“川運21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上?？康摹皷|方之星”輪聯(lián)系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時(shí)52分，“川運21”輪離開(kāi)“東方之星”輪，順左巖上駛至萬(wàn)縣港第12碼頭中部。19時(shí)53分，因忽視了望，掛舵工突然發(fā)現沿千斤石上行的航隊方向有船，當班大副發(fā)現探照燈柱時(shí)，已來(lái)不及避讓?zhuān)@時(shí)19時(shí)55分，左舷中后部和“長(cháng)江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時(shí)24分，“長(cháng)江02023”船隊自萬(wàn)縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過(guò)河至徐花，沿右巖駛至陳家壩；19時(shí)35分，至峨媚磧開(kāi)常車(chē)；19時(shí)50分平盤(pán)盤(pán)石；19時(shí)52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風(fēng)左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時(shí)53分見(jiàn)小客班輪在第12碼頭囤船中部有過(guò)河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過(guò)河小客班輪，再慢車(chē)、停車(chē)，用左舵避讓?zhuān)?9時(shí)55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運21”輪左舷中后部機艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運21”輪落水的旅客和船員，通過(guò)港調，報告港監請求救助。
經(jīng)調查，事故原因是：
(一)雙方過(guò)失
1．“川運21”輪過(guò)失
(1)過(guò)河前沒(méi)有觀(guān)察航道情況和周?chē)h(huán)境，也沒(méi)按規定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過(guò)河。
(2)沒(méi)有保持正規了望，直至碰撞在即才發(fā)現“長(cháng)江02023”船隊。
(3)沒(méi)有使用安全航速。
(4)由于沒(méi)有保持正規了望，也沒(méi)有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無(wú)數，沒(méi)有采取有效的避讓措施。
2．“長(cháng)江02023”船隊過(guò)失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運21”輪與本船可能構成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒(méi)有有效地利用車(chē)舵避讓。
(二)事故原因
當事兩船的船舶技術(shù)狀況、船員資格及裝載情況都不存在問(wèn)題，均處于適航狀態(tài)。在緊迫局面的構成過(guò)程中，“長(cháng)江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運21”輪屑橫越過(guò)河船。按照《內規》第二章第二節關(guān)于機動(dòng)船橫越的航行和避碰行動(dòng)原則的規定，“機動(dòng)船在橫越前，當班駕駛員只看前方，根本沒(méi)觀(guān)察左舷情況，也沒(méi)有這種意識。在不鳴放聲號提示周?chē)白⒁獾那闆r下過(guò)阿，完全沒(méi)有盡到橫越船的義務(wù)，這是導致緊迫局面構成和碰撞事故發(fā)生的主要直接原因?！按ㄟ\21”輪在整個(gè)過(guò)河過(guò)程中，沒(méi)有保持正規了望和使用安全航速，致使發(fā)現“長(cháng)江02023”船隊時(shí)已難以采取避讓措施，也是導致碰撞發(fā)生的直接原因之一?！伴L(cháng)江02023”船隊在發(fā)現“川運21”輪及其動(dòng)態(tài)的情況下，時(shí)局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒(méi)有使用安全航速，避碰措施不夠及時(shí)、有效，也是構成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導致碰撞事故發(fā)生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運21”輪是導致事故發(fā)生的主要原因方面，負有主要責任，“長(cháng)江02023”船隊是導致事故發(fā)生的次要原因方面，負有次要責任。雙方責任差距較大。鑒于這是一起重大的責任事故，有關(guān)部門(mén)責成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門(mén)分別對事故直接責任者及負有領(lǐng)導和管理責任的人員提出行政處分意見(jiàn)，并按干部管理權限上報審批；對負有主要直接責任者是否構成刑事責任，由司法機關(guān)確定。
2．港監部門(mén)對當事持證責任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時(shí)暴露出公司安全管理方面的一些問(wèn)題，值得吸取教訓。
這起事故的直接原因說(shuō)明當事雙方當班駕駛員素質(zhì)較差，責任心不強，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時(shí)暴露出公司安全管理方面的一些問(wèn)題，值得吸取教訓。
1．規章制度執行不嚴。如“川運21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車(chē)鐘記錄、航行日志和輪機日志?！伴L(cháng)江02023”船隊船長(cháng)在港區內提前交班，航行中車(chē)鐘記錄、輪機日志和航行日志記載不全、不規范。
2．公司安全管理和平時(shí)督促、檢查不力。如川運21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現和糾正，船舶依然違章過(guò)河和隨意靠泊；省港監有規定持證船員不應同時(shí)調動(dòng)，而船上的船長(cháng)、大副都剛上客貨輪操作兩個(gè)月左右，而且只管操作、不負責管理。說(shuō)明船舶領(lǐng)導和公司缺乏嚴格管理督促檢查?！伴L(cháng)江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規范的問(wèn)題公司已經(jīng)檢查發(fā)現，但至今沒(méi)有糾正。
3．安全意識和職業(yè)道德教育需要加強?！伴L(cháng)江02023”輪船長(cháng)在事故發(fā)生后只采取了其它措施而沒(méi)有采取措施放救生艇救落水人員；當班三副沒(méi)有在緊迫局面構成過(guò)程中提醒當班大副采取應急措施?！按ㄟ\21”輪副班舵工靠離碼頭時(shí)不協(xié)助了望而承擔系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問(wèn)題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓，按照“三不放過(guò)”的原則認真、嚴肅總結，舉一反三地提出改進(jìn)安全管理的措施和意見(jiàn)，并認真落實(shí)。