大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查報告

　　2001年5月3日，停泊在中國水產(chǎn)(集團)總公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中水公司)大連漁輪公司西碼頭正在進(jìn)行建造的“遼漁一號”發(fā)生重大事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失100多萬(wàn)元。
　　遵照吳邦國副總理的指示，國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )立即組成以國務(wù)院安委會(huì )辦公室副主任閃淳昌同志任組長(cháng)的遼漁一號“5·3”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)，并開(kāi)展了調查工作。調查組由中央企業(yè)工委、監察部、國防科工委、農業(yè)部、國家安全生產(chǎn)監督管理局、全國總工會(huì )等有關(guān)單位的人員和專(zhuān)家組成(名單詳見(jiàn)附件1)。在調查組的協(xié)調和大連市人民政府的積極支持下，中水公司及大連漁輪公司的善后工作積極穩妥，死者家屬已于5月13日全部返回安徽省宿州市。調查組在遼寧省事故調查組及大連市消防局的大力支持和配合下，通過(guò)實(shí)地勘察事故現場(chǎng)、調查取證、查閱大量資料和專(zhuān)家論證，查清了事故原因，提出了對有關(guān)責任人的處理建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況
　　“遼漁一號”是隸屬于中水公司的大連漁輪公司為遼寧省大連海洋漁業(yè)集團建造的大型魷魚(yú)釣船，船舶建造合同期為2000年11月1日至2001年7月15日。該船總長(cháng)72.78m，型寬10.80m，型深6.70m，排水量1830t(示意圖見(jiàn)附件2)，4月14日下水后一直停泊在大連漁輪公司西碼頭進(jìn)行機電安裝、艙內保溫等內設施工。
　　在船舶建造過(guò)程中，大連漁輪公司分別安排所屬總裝廠(chǎng)承擔管系施工、船電廠(chǎng)承擔船上電纜接線(xiàn)，安排漁機工業(yè)公司(大連漁輪公司所辦的集體所有制企業(yè)，為獨立法人單位)保溫廠(chǎng)承擔船艙聚氨酯泡沫噴涂、削平施工，在船上進(jìn)行交叉作業(yè)。期間，總裝廠(chǎng)將其承擔的滑油系統、疏排水系統施工發(fā)包給大連遠洋船務(wù)公司，大連遠洋船務(wù)公司又將所承包工程轉包給江蘇省泰興市泰興鎮個(gè)體包工頭顧建生，顧建生違規私招民工到制冷機艙作業(yè)。與此同時(shí)，保溫廠(chǎng)于5月2日臨時(shí)雇用14名流散民工，未進(jìn)行崗前安全教育培訓，未辦理任何用工手續，即安排其上船對已經(jīng)噴涂的聚氨酯泡沫進(jìn)行削平作業(yè)。
　　5月3日下午，10名民工進(jìn)入一號冷藏艙繼續進(jìn)行削平作業(yè)(另外4人因勞務(wù)費低辭工離去)；保溫廠(chǎng)5名工人在一號冷藏艙上部的后凍結機艙進(jìn)行聚氨酯泡沫噴涂作業(yè)，于14時(shí)40分完成作業(yè)后到甲板休息。13時(shí)許，顧建生雇用的大連莊河市荷花鎮村民宋讓華等3人，開(kāi)始在與后凍結機艙毗連的制冷機艙進(jìn)行電氣焊施工。14時(shí)40分許，宋讓華在制冷機艙前部用割炬切割通向后凍結機艙的排水彎管。14時(shí)50分許，當快切割完時(shí)，宋讓華突然發(fā)現在所切割的排水管內由后凍結機艙向制冷機艙竄火并伴有黃煙，宋讓華等丟下焊槍等工具跑上甲板，此時(shí)正在甲板休息的保溫廠(chǎng)5名工人先是看到艙口向外冒煙，緊接著(zhù)看到火球從艙口竄出。15時(shí)04分，消防人員趕到事故現場(chǎng)時(shí)，發(fā)現在一號冷藏艙作業(yè)的10名民工已全部嚴重窒息中毒死亡。

　　二、事故原因
　　經(jīng)過(guò)調查分析，逐一排除了人為放火，鋸、鏟作業(yè)與金屬件沖擊碰撞打火引燃，照明燈具、配電線(xiàn)路打火或其表面過(guò)熱引燃，吸煙點(diǎn)火引燃等4種可能。認定事故的直接原因是：在后凍結機艙內進(jìn)行聚氨酯泡沫塑料噴涂作業(yè)的同時(shí)，在制冷機艙內氣割連通后凍結機艙的排水管作業(yè)，致使火焰通過(guò)排水管點(diǎn)燃聚氨酯泡沫塑料，造成艙內可燃氣體轟燃。
　　大連漁輪公司、大連漁機工業(yè)公司等在安全管理上存在的嚴重問(wèn)題是這次事故的重要原因。主要表現在；一是以包代管現象嚴重，施工中有多處違章現象，如保溫廠(chǎng)承接的船艙噴涂作業(yè)在艙內配料，不采取通風(fēng)措施；二是施工現場(chǎng)管理混亂，違規交叉作業(yè)，現場(chǎng)管理人員沒(méi)有認真協(xié)調和監督各作業(yè)部門(mén)和外來(lái)施工隊的施工，造成各行其事，無(wú)法及時(shí)了解并排除隱患；三是對外來(lái)施工隊的管理混亂，雖然有一些規章制度，但沒(méi)有落實(shí)，疏于管理，公司相關(guān)部門(mén)在雇用外來(lái)民工時(shí)，沒(méi)有嚴格按規定把關(guān)，也沒(méi)有嚴格執行有關(guān)動(dòng)火的規章制度，致使外來(lái)民工中的有關(guān)人員無(wú)證上崗，違章操作；四是公司領(lǐng)導安全意識淡薄，安全規章制度不健全，缺乏安全監督管理措施，安全責任不到位。
　　大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故是一起責任事故。

　　三、對事故責任人的處理建議
　　根據《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規定》的精神和有關(guān)法規，按照實(shí)事求是和“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，經(jīng)與遼寧省調查組充分協(xié)商，提出具體處理意見(jiàn)如下；
　　(1)宋讓華，現場(chǎng)切割作業(yè)人員(農民)。在氣割作業(yè)中無(wú)證違章操作，對此起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(2)孫成君，現場(chǎng)作業(yè)指揮者(外協(xié)工)。未按生產(chǎn)進(jìn)度安排完成疏排水管作業(yè)，并擅自改動(dòng)工期，對此起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(3)顧建生，外協(xié)工工頭。其施工隊不具備基本的安全生產(chǎn)條件，作業(yè)人員沒(méi)有務(wù)工資格，無(wú)上崗證和特殊工種作業(yè)證，并在事故后為逃避責任而訂立攻守同盟，嚴重干擾事故調查，對此起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(4)李明，大連漁輪公司生產(chǎn)處副處長(cháng)、“遼漁一號”生產(chǎn)調度長(cháng)。在工作中放棄安全管理，對疏排水管作業(yè)進(jìn)度未檢查落實(shí)，對噴涂作業(yè)過(guò)程中的安全措施和制度未進(jìn)行監督，對此起事故負有直接責任，建議給予開(kāi)除公職留用察看2年行政處分，并建議司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(5)楊萬(wàn)清，大連漁機工業(yè)公司保溫廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)(退休返聘)。違反有關(guān)規定，私拉亂招未經(jīng)培訓的作業(yè)人員上崗作業(yè)，對噴涂作業(yè)帶來(lái)的事故隱患沒(méi)有采取措施進(jìn)行預防，對此起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(6)鐘方國，大連漁機工業(yè)公司安全科科長(cháng)。對作業(yè)現場(chǎng)安全監督檢查不力，對安全員缺乏管理，安全員未經(jīng)培訓無(wú)證上崗，造成作業(yè)現場(chǎng)事故隱患長(cháng)期存在，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(7)閻明福，大連漁機工業(yè)公司經(jīng)理。對安全工作疏于管理，以包代管，對所屬有關(guān)部門(mén)和作業(yè)現場(chǎng)缺乏監督檢查，對此起事故負有重要責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
　　(8)張傳惠，大連漁輪公司總裝廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管總裝廠(chǎng)船上作業(yè)的生產(chǎn)管理。對現場(chǎng)施工組織管理不力，對4月30日應安裝完畢的疏排水管工程缺乏監督和檢查，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(9)戚建平，大連漁輪公司總裝廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。在雇用大連遠洋船務(wù)公司施工隊伍時(shí)，在未簽定施工合同和按規定辦理安全生產(chǎn)方面審批手續的情況下安排外來(lái)工上船，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(10)孟繁昌，大連漁輪公司保衛處支部書(shū)記(指導員)，分管消防安全工作。不按有關(guān)規定進(jìn)行消防監督檢查，使船上作業(yè)火災隱患長(cháng)期存在，對此起事故負有主要責任，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。
　　(11)王培勝，大連漁輪公司安技處處長(cháng)。對安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，未按有關(guān)規定對船上作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，對此起事故負有主要責任，建議給予行政撤職處分。
　　(12)楊波，大連漁輪公司生產(chǎn)管理處處長(cháng)。忽視生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理，尤其是對船上生產(chǎn)作業(yè)的協(xié)調、監督管理不到位，對此起事故負有重要責任，建議給予行政降級處分。
　　(13)趙曉東，大連漁輪公司副總經(jīng)理，分管消防安全工作。對消防安全監督檢查不力，對此起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。
　　(14)黃永強，大連漁輪公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對安全生產(chǎn)管理存在的漏洞沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和解決，安全監督檢查不到位，對此起事故負有主要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。
　　(15)袁繼剛，大連漁輪公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任者，存在重生產(chǎn)、輕安全的傾向，對于安全工作領(lǐng)導、督促不力，對此起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。
　　(16)張春文，大連漁輪公司黨委書(shū)記。對公司安全生產(chǎn)的監督教育工作不到位，對此起事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。
　　(17)周富華，中水公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。在安全管理上存在重遠洋捕撈、輕漁輪制造，對所屬漁輪制造企業(yè)安全管理工作監督檢查不到位，對此起事故負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。
　　責成中水公司總經(jīng)理劉身利就此事故向中央企業(yè)工委寫(xiě)出書(shū)面檢查，建議中央企業(yè)工委對中水公司進(jìn)行通報。
　　對于給予行政記大過(guò)以上行政處分的人員，是黨員的，建議根據有關(guān)規定給予相應的黨紀處分。
　　對有關(guān)責任人的經(jīng)濟處罰，按照遼寧省的有關(guān)規定，由遼寧省人民政府負責處理。對于其他有關(guān)事故責任人，責成大連漁輪公司、大連漁機工業(yè)公司進(jìn)行處理。

　　四、教訓和建議
　　為認真吸取教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，應采取切實(shí)有效的防范措施。
　　(1)要切實(shí)加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，作為公司一把手要切實(shí)履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任，牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主”的思想，認真貫徹黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，全面排查事故隱患，并切實(shí)做好整改。
　　(2)要嚴格貫徹國家及省市的安全生產(chǎn)法律法規，建章立制，制定公司安全生產(chǎn)責任制和“噴涂作業(yè)安全規定”、“動(dòng)火作業(yè)安全管理規定”等相應的安全生產(chǎn)規章制度，并保證安全生產(chǎn)職責明確、責任到人，使規章制度和安全管理工作真正落到實(shí)處。
　　(3)隨著(zhù)社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮居民生活水平的提高，臟、險、累的工作被愈來(lái)愈多的外來(lái)民工承擔，外來(lái)民工已成為傷亡主體。因此必須依法嚴格用工制度，切實(shí)加強對職工尤其是招用的外來(lái)民工進(jìn)行安全基本知識和安全技能的培訓教育，嚴格特種作業(yè)人員培訓和持證上崗制度，強化安全監督檢查。
　　(4)這次事故暴露出大連漁輪公司在管理體制上存在的問(wèn)題，作為以遠洋捕撈為主業(yè)的中水公司對其分布在各地的修造船廠(chǎng)難以進(jìn)行及時(shí)有效的監管。大連造船廠(chǎng)任務(wù)飽滿(mǎn)，管理比較嚴格，而大連漁輪公司長(cháng)期吃不飽，安全欠賬嚴重。對此，中水公司和中國船舶重工集團公司都有意通過(guò)企業(yè)改組改制加以解決。建議在中水公司、中國船舶重工集團公司充分協(xié)商一致的基礎上，加快大連造船廠(chǎng)和大連漁輪公司的兼并重組，從根本上解決大連漁輪公司安全管理不到位的問(wèn)題。
　　與此同時(shí)，建議中央管理的大企業(yè)集團要對掛靠在各子公司的集體企業(yè)認真清理，通過(guò)深化改革認真解決安全管理上的漏洞和問(wèn)題。

　　附件一、國務(wù)院安委會(huì )大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查組成員名單(略，編者注)
　　二、“遼漁一號”示意圖(略，編者注)

　　　　　　　　國務(wù)院安委會(huì )大連漁輪公司遼漁一號“5·3”事故調查組
　　　　　　　　2001年5月23日