一、事故經(jīng)過(guò)
2004年9月14日9：15時(shí)，連續重整裝置反再崗位反映換熱器E－201差壓表PDT－2053（介質(zhì)：石腦油+氫氣，操作溫度：454℃，壓力：0.5Mpa）指示偏低后，聯(lián)系儀表檢查處理。儀表三車(chē)間連續重整裝置儀表維護工劉×、劉××兩人和工藝操作員聯(lián)系后到換熱器E-201頂部檢查PDT-2053變送器，發(fā)現儀表指示偏低的原因是引壓導管帶油。因該表沒(méi)有下放空閥，2人就從差壓表引壓管處放空。放空時(shí)發(fā)現油多且壓力較大，兩人隨即停止放空并到操作室向連續重整技術(shù)員王××反映情況。王××安排崗位操作員蔡××一起到現場(chǎng)協(xié)助處理。蔡××到現場(chǎng)后發(fā)現沒(méi)有接油措施，且平臺上已經(jīng)有油，他到別處找了一只空桶，并利用現場(chǎng)的保溫鐵皮接油后再倒入空桶。大約10時(shí)10分左右，蔡××發(fā)現引壓管放出來(lái)的油較多，告訴儀表工關(guān)閉閥門(mén)停止放油。就在儀表閥門(mén)關(guān)閉過(guò)程中，溢流到頂部平臺上的石腦油已隨雨水進(jìn)入E201頂部及保溫層內，由于E-201器壁溫度較高（大約400℃），超過(guò)石腦油自燃點(diǎn)（350℃），隨即起火并迅速從下部平臺延燒至頂部平臺。當時(shí)正在頂部平臺的操作員蔡××因背對著(zhù)火點(diǎn)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現火情，腿后部被火燒傷。生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)人員發(fā)現火情后，立即趕來(lái)與蔡××一起將火撲滅并最后關(guān)閉引壓管根部閥。
二、事故原因
1、儀表三車(chē)間在處理連續重整裝置換熱器E－201差壓表PDT－2053問(wèn)題時(shí)，在沒(méi)有辦理《儀器儀表安全作業(yè)票》的情況下嚴重違章、冒險作業(yè)，致使“關(guān)閉前后手閥”等票證上明確提示的防止事故發(fā)生的關(guān)鍵安全措施沒(méi)有得到落實(shí)，這是導致事故發(fā)生的主要原因。
2、儀表工在處理介質(zhì)為高溫石腦油和氫氣的E－201壓差表PDT-2053時(shí)，違反有關(guān)安全管理規定，從儀表箱引壓管平衡閥處將石腦油直接排向平臺。后來(lái)協(xié)助處理的操作工不但沒(méi)有制止儀表工的違章行為，而是協(xié)助找來(lái)回收油桶和保溫鐵皮接油。在接油回收的過(guò)程中，部分石腦油溢流到平臺上。由于當時(shí)天正下雨，溢流出的石腦油隨雨水流到高溫設備上，引起著(zhù)火。這是導致事故發(fā)生的直接原因。
3、E201為連續重整一反入口換熱器，介質(zhì)為石腦油和氫氣，溫度為454℃，壓力為0.5Mpa，石腦油的自燃溫度為350℃。在操作溫度高于介質(zhì)自燃點(diǎn)的高度危險工況下，采取從引壓管將高溫危險介質(zhì)直接外排的方式進(jìn)行處理，本身就存在著(zhù)噴出著(zhù)火的重大事故隱患，而儀表工在處理該儀表故障時(shí)，沒(méi)有意識到作業(yè)對象潛在的重大事故隱患。連續重整技術(shù)員、操作人員在接受儀表工協(xié)助處理的請求后，盡管采取回收措施，但沒(méi)有徹底糾正直接排放的危險作業(yè)，這也是導致事故發(fā)生的重要原因之一。
三、事故教訓及防范措施
1、凡在生產(chǎn)裝置內進(jìn)行的一切作業(yè)活動(dòng)，特別是機泵維修、儀表維修、法蘭拆卸、盲板加拆等直接接觸高溫高壓、易燃易爆、有毒腐蝕介質(zhì)的危險作業(yè)，必須嚴格執行安全作業(yè)許可證制度，并認真檢查落實(shí)票證提示的各項安全防范措施。
2、電氣、儀表、鉗工在進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)時(shí)，要仔細了解作業(yè)現場(chǎng)和作業(yè)對象的介質(zhì)、溫度、壓力、閃點(diǎn)、自然點(diǎn)等安全情況，對操作溫度高于自燃點(diǎn)的易燃易爆介質(zhì)和有毒有害、強酸強堿等介質(zhì)，嚴禁采取直排方式處理。對于必須處理的危險設備和儀表問(wèn)題要與生產(chǎn)車(chē)間共同研究制定出安全有效的處理方案。
3、各單位在采樣和處理設備、儀表問(wèn)題，必須關(guān)閉前后手閥。需進(jìn)行一般介質(zhì)的撤壓放空時(shí)，必須采取專(zhuān)用油桶和接受工具進(jìn)行回收，避免在油品回收時(shí)造成溢流、跑冒，禁止隨地排放，防止污染環(huán)境和形成新的著(zhù)火爆炸危險源。
4、各單位要根據崗位安全特點(diǎn)，加強對職工作業(yè)安全知識的教育，增強職工自覺(jué)進(jìn)行作業(yè)危險分析的意識，提高職工預想、預測、預防事故的能力。

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