一、事故經(jīng)過(guò)
2003年8月17日11點(diǎn)40分左右，勝達實(shí)業(yè)公司焦子樓崗位職工姜××吃完中午飯后，獨自離開(kāi)焦子樓休息室外出活動(dòng)。12點(diǎn)05分左右，同班人員李××發(fā)現姜××頭朝東，面朝下扒在操作室前的水溝里，且兩腿擔在一橫穿水溝的鐵管上。他立即回操作室喊當班班長(cháng)姜××出來(lái)救人，姜××與李××等人在感覺(jué)姜××身上有電后，帶上手套并用木棍將姜××拉脫上來(lái)。12點(diǎn)10分左右，姜××分別向勝利醫院急救室和值班長(cháng)報警。12點(diǎn)20分左右，勝利醫院救護車(chē)趕到現場(chǎng)，對姜××進(jìn)行了現場(chǎng)急救，但因觸電時(shí)間太長(cháng)，姜××已停止呼吸、瞳孔放大死亡。
事故發(fā)生后，齊都公安局、公司及部門(mén)的有關(guān)領(lǐng)導、煉油廠(chǎng)有關(guān)領(lǐng)導及安全環(huán)保處、調運處、保衛處、調度處、一裝洗車(chē)間、電氣分廠(chǎng)、電氣一車(chē)間等單位的有關(guān)人員及時(shí)趕到現場(chǎng)進(jìn)行調查取證和斷電處理。
二、事故原因
這是一起由管理失誤和違章作業(yè)引起的責任事故，事故的直接原因是施工單位在拆除庫房、清除垃圾過(guò)程中，鏟斷其地下電纜，并造成短路停電；電氣分廠(chǎng)在沒(méi)有查出停電原因的情況下，重新送電，使電纜芯線(xiàn)帶電；12天后，施工人員發(fā)覺(jué)電纜芯線(xiàn)帶電后，采取錯誤處理方法，使電纜金屬保護套管帶電；焦子樓崗位職工姜××意外接觸后，造成觸電死亡。其具體的原因和責任分析如下：
1、破土作業(yè)票管理混亂，漏洞百出，完全失去了應有的危險辯識和安全控制作用，是造成事故發(fā)生的根本性原因。
煉油實(shí)業(yè)部工程處、煉油廠(chǎng)焦化項目部將《破土作業(yè)票》隨意發(fā)放給施工單位自己填寫(xiě)使用，失去了工程管理部門(mén)應該行使的監督職責。在７月２６日開(kāi)具的系統管線(xiàn)樁基基礎的《破土作業(yè)票》中，施工單位擅自填寫(xiě)極不規范的施工內容，將作業(yè)時(shí)間隨意延長(cháng)至一月之久；工程項目管理單位人員違反審批程序，先行簽字后，交由施工單位自己聯(lián)系會(huì )簽單位，完全失去了對施工單位安全措施落實(shí)情況的監督控制；電氣分廠(chǎng)分管人員在簽字確認時(shí)，雖然向施工單位安全負責人交代了地下電纜處理的三條注意事項，但沒(méi)有對施工區域地下電纜的實(shí)際情況進(jìn)行確認檢查，沒(méi)有辯識出庫房地下電纜存在的重大事故隱患。
破土作業(yè)票漏洞百出、行同虛設，沒(méi)有通過(guò)破土作業(yè)票有效的實(shí)施，辯識出庫房地下電纜的存在，給后續工作留下重大事故隱患。
2、施工單位違章施工、鏟斷電纜、造成電纜金屬保護套管直接帶電，是造成事故的直接原因；電氣分廠(chǎng)故障處理不當，造成鏟斷電纜芯線(xiàn)重新帶電，是造成事故的主要原因。
齊魯建設公司系統管線(xiàn)土建工程分包單位天辰公司，在沒(méi)有接到燕山監理公司下達的正式開(kāi)工令、沒(méi)有制定和落實(shí)相關(guān)安全防護措施、沒(méi)有聯(lián)系電氣分廠(chǎng)切斷被拆房屋電源的情況下，違章進(jìn)行拆除作業(yè)。
8月6日上午9時(shí)，天辰公司員工在現場(chǎng)用裝載機清理被拆房屋垃圾的過(guò)程中，將被拆除房屋的電纜及其套管鏟斷，造成焦子樓休息室照明、風(fēng)扇一路及原庫房電纜因短路電流跳閘停電。
８月６日傍晚，電氣值班人員在接到焦子樓接班人員關(guān)于休息室的停電故障報告后，雖經(jīng)現場(chǎng)檢查但沒(méi)有查出停電的真正原因，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現和消除鏟斷電纜芯線(xiàn)帶電的潛在危險狀態(tài)。使這一危險事故狀態(tài)存在達12天之久。
8月17日上午，天辰公司員工韓××在發(fā)現裸露的電纜斷頭帶電后，沒(méi)有按規定及時(shí)報告工廠(chǎng)有關(guān)部門(mén)，而是將磚石集中的堆放在了電纜及保護管的鏟斷處。在重物的壓力作用下，電纜芯線(xiàn)與外部金屬保護套管直接接觸，導致經(jīng)過(guò)水溝至休息室的電纜金屬保護套管全部帶電。
3、姜××在工作區域以外觸電身亡，自身負有重要責任
8月17日中午12點(diǎn)，勝達實(shí)業(yè)公司焦子樓崗位職工姜××超出正常工作范圍和巡檢路線(xiàn)，跑到工作區域以外的施工工地進(jìn)行非工作活動(dòng)，在水溝處意外接觸到帶電的電纜金屬保護套管，造成觸電身亡。
4、齊魯建設公司施工管理不到位，對分包單位缺乏嚴格有效的管理控制，對事故發(fā)生負有重要管理責任
齊魯建設公司焦化項目部沒(méi)有按公司外委工程管理辦法和焦化項目施工合同規定對分包單位進(jìn)行報審批準；沒(méi)有嚴格按工程項目安全要求對分包單位進(jìn)行施工現場(chǎng)管理。在拆除作業(yè)前，沒(méi)有按規定程序審查和督促落實(shí)分包單位工程項目的施工技術(shù)方案和安全防護措施；沒(méi)有對分包單位進(jìn)行工程開(kāi)工條件確認；沒(méi)有督促分包單位聯(lián)系切斷被拆房屋的水、電、氣源；其專(zhuān)業(yè)工程管理人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除鏟斷電纜長(cháng)時(shí)漏電的事故隱患。
5、燕山監理公司現場(chǎng)HSE監理不到位，沒(méi)有對焦化項目施工現場(chǎng)和承包商進(jìn)行嚴格有效的監理監督，對事故發(fā)生負有監理監督責任
燕山監理公司沒(méi)有按監理合同要求，履行項目方案和安全措施的審查手續、沒(méi)有履行書(shū)面的項目開(kāi)工確認手續、沒(méi)有安排專(zhuān)職的HSE監理工程師開(kāi)展現場(chǎng)的HSE監理監督工作。
三、事故教訓及防范措施
1、加強對焦化項目施工現場(chǎng)各專(zhuān)業(yè)的安全監督管理，督促監理公司和承包商嚴格執行工程管理的規章制度和《煉油、化工施工安全規程》，搞好每一個(gè)項目施工前的安全風(fēng)險分析和開(kāi)工安全條件確認，防止各類(lèi)施工事故的發(fā)生。
2、嚴格按公司外委工程管理辦法，搞好對承包商及其分包單位的施工安全資質(zhì)審查和單項工程分包單位資格的報審，防止不符合要求的承包商進(jìn)入我施工現場(chǎng)。
3、我廠(chǎng)有關(guān)部門(mén)和生產(chǎn)單位應按照各自崗位的安全職責，共同擔負起對承包商施工人員的安全監督監護責任。及時(shí)制止和糾正承包商的違章行為，及時(shí)消除威脅承包商安全的危險因素。
4、加強對本廠(chǎng)職工和外來(lái)人員的針對性的專(zhuān)業(yè)安全教育，提高對生產(chǎn)施工現場(chǎng)危險危害因素的辯識能力，及時(shí)發(fā)現和避免事故發(fā)生。
5、督促監理公司和施工單位，按《破土作業(yè)安全管理制度》的要求，搞好重大危險工程的封閉管理和安全標識管理，防止閑雜人等隨意進(jìn)入。
６、監理公司應加強施工現場(chǎng)臨時(shí)用電作業(yè)、破土作業(yè)、拆除作業(yè)、高處作業(yè)的監理監督，加大對對現場(chǎng)違章行為、事故隱患的監理處理力度。電氣分廠(chǎng)應接受事故教訓，制定出電氣短路、斷路、跳閘故障的安全處理程序，避免類(lèi)似事故的重復發(fā)生。
7、工程項目主管部門(mén)應按〈破土作業(yè)安全管理制度〉的要求，制定破土作業(yè)管理的審批程序，加強《破土作業(yè)票》的規范管理，督促有關(guān)單位嚴格按作業(yè)票的要求落實(shí)安全防護措施，認真履行各部門(mén)現場(chǎng)檢查、確認簽字的把關(guān)手續。杜絕管理失誤，堵塞管理漏洞。

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