一、事故經(jīng)過(guò)
2010年7月11日8:30，調運處運調車(chē)間調度向機務(wù)車(chē)間機車(chē)一班下達調車(chē)作業(yè)計劃：走二機車(chē)進(jìn)站2股掛14輛輕罐，轉站8股再掛19輛輕罐，然后送洗槽站刷洗車(chē)輛。8：45時(shí)，機務(wù)車(chē)間機車(chē)一班走二調車(chē)組（運行機車(chē)DF5B0017內燃機車(chē)）按照作業(yè)計劃組織出車(chē)作業(yè)。在機車(chē)進(jìn)站掛出2股14輛車(chē)，牽引至廠(chǎng)D136信號機處時(shí)，連接員徐××用報話(huà)機聯(lián)系鐵石信號進(jìn)8股掛車(chē)，在徐××看到站內D12信號開(kāi)放后，遂即發(fā)出了推進(jìn)連掛的調車(chē)指令。當車(chē)輛推進(jìn)約5米左右時(shí)，徐××感覺(jué)車(chē)輛晃動(dòng)異常，立即發(fā)出停車(chē)信號，操縱司機趙××及時(shí)采取緊急制動(dòng)，車(chē)輛停下后，連接員徐××下車(chē)發(fā)現車(chē)輛擠上廠(chǎng)內116/118號道岔，造成一輛車(chē)北轉向架輪對出現脫軌（車(chē)號G6223581）。隨后調運處分別向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了匯報，濟南鐵路局鐵石站派人到達現場(chǎng)，經(jīng)鐵石列檢看車(chē)同意后，10：50時(shí)開(kāi)始起復作業(yè)，12：23時(shí)起復完畢。經(jīng)鐵路部門(mén)對車(chē)輛技術(shù)鑒定為“輕度破損”。
二、事故原因分析
1、實(shí)習信號員朱××業(yè)務(wù)不熟練，工作經(jīng)驗欠缺，在定位報警鈴響后，在未落實(shí)現場(chǎng)情況的前提下，對116/118號道岔復位操作，誤操作是造成本次事故的主要原因。
2、連接員徐××只看見(jiàn)站內D12顯示開(kāi)通，未確認D136信號狀態(tài)，臆測發(fā)出行車(chē)指令，是導致事故發(fā)生的直接原因。
3、信號值班員劉××負責監護實(shí)習信號員朱××作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中監護不力，也是事故發(fā)生的直接原因。
4、調運處及運輸調度車(chē)間、機務(wù)車(chē)間對操作層監督檢查不到位，管理存在疏漏；信號、調車(chē)崗位對處內“聯(lián)控作業(yè)辦法”沒(méi)有嚴格有效執行；調車(chē)作業(yè)中人員分工不到位；信號操作前后臺“呼喚應答”堅持不好，作業(yè)程序執行不嚴格。
三、事故教訓及防范措施
1、信號員、信號值班員在作業(yè)中，必須鉤鉤呼喚應答，作業(yè)結束一鉤，即用紅筆注銷(xiāo)一鉤。對計劃不清時(shí)，不準進(jìn)行操作，堅決杜絕自行作業(yè)行為。
2、調車(chē)、乘務(wù)人員要認真嚴格執行《無(wú)線(xiàn)調車(chē)作業(yè)聯(lián)控辦法》，嚴格確認調車(chē)信號及進(jìn)路，切實(shí)做到“車(chē)動(dòng)集中看，瞭望不間斷”，遵循“先確認，后指令”的作業(yè)原則。
3、嚴格崗前培訓制度，培訓不合格禁止獨立上崗操作。實(shí)習人員必須在師傅的監護下，雙方共同完成作業(yè)計劃。
4、吸取事故教訓，加強調乘人員、信號崗位人員的安全培訓及操作技能培訓，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕習慣性違章作業(yè)，提高職工安全意識。
5、調運處及車(chē)間要加大現場(chǎng)直接作業(yè)環(huán)節的管理力度，認真查處違章作業(yè)和不安全的作業(yè)習慣，加大檢查考核力度，不斷提高職工的安全標準作業(yè)行為，使調車(chē)作業(yè)、信號作業(yè)處于可控狀態(tài)。
?