1、事件經(jīng)過(guò)
??????? （1）2006年11月16日，工作票簽發(fā)人填寫(xiě)并簽發(fā)熱機工作票“＃2機高壓電動(dòng)主汽門(mén)后至本體擴容器疏水放氣電動(dòng)門(mén)檢修”后，交給工作負責人到集控室辦理，經(jīng)工作許可人做完措施后于09:00時(shí)許可開(kāi)工，檢修開(kāi)始工作。
??????? （2）16:13時(shí)，工作負責人發(fā)現該電動(dòng)門(mén)突然發(fā)生轉動(dòng)，立即停止工作，并詢(xún)問(wèn)運行人員誰(shuí)在操作此電動(dòng)門(mén)，運行人員回答沒(méi)有人操作。當時(shí)熱控人員正在調試其它電動(dòng)門(mén)，隨即周詢(xún)問(wèn)熱控工作人員，并發(fā)生爭吵，被電廠(chǎng)領(lǐng)導和安全管理人員發(fā)現，安全管理人員隨即展開(kāi)事件調查。
??????? 2、原因分析
??????? （1）填寫(xiě)工作票不用標準術(shù)語(yǔ)，不使用雙重名稱(chēng)（名稱(chēng)和編號）。工作內容也不夠詳細，只寫(xiě)電動(dòng)門(mén)檢修，而沒(méi)寫(xiě)具體做什么。
??????? （2）安全措施不全，漏項，應該將工作的“＃2機高壓主汽電動(dòng)門(mén)后大氣放氣門(mén)”停電而工作票中沒(méi)有體現，且其它安全措施也較籠統，如“停＃2機本體擴容器”，就沒(méi)有可操作性。接收工作票人和許可人都沒(méi)有認真審查安全措施，使不合格的工作票發(fā)出。
??????? （3）工作許可人布置安全措施，電源開(kāi)關(guān)不掛警告牌，汽、疏水系統檢修不關(guān)閉截門(mén)，不掛警告牌不加鎖。
??????? （4）工作負責人和許可人不共同到現場(chǎng)檢查安全措施就開(kāi)工。
??????? （5）閥門(mén)沒(méi)有統一的編號和名稱(chēng)。
??????? 3、事件性質(zhì)及責任認定
??????? （1）經(jīng)分析會(huì )定論，此次事件定性為人身未遂。
??????? （2）工作票簽發(fā)人填寫(xiě)工作票不合格，漏掉關(guān)鍵項，違反《安規》相關(guān)規定，對這次事件負有責任。
??????? （3）工作票許可人沒(méi)認真審查工作票，布置安全措施不嚴格執行《安規》，停電的電源開(kāi)關(guān)不掛警告牌，不到現場(chǎng)許可工作票，對這次事件負有責任。
??????? （4）工作負責人不到現場(chǎng)檢查安全措施，不認真審查工作票安全措施，不到現場(chǎng)檢查安全措施而開(kāi)工，違反《安規》相關(guān)規定，對這次事件負有責任。
??????? 4、防范措施
??????? （1）運行部完善閥門(mén)的編號和名稱(chēng)，各設備的名稱(chēng)必須統一。（12月底完成）
??????? （2）生產(chǎn)單位填寫(xiě)工作票必須使用標準術(shù)語(yǔ)，尤其必須填寫(xiě)設備編號和名稱(chēng)雙重名稱(chēng)。（從11月22日開(kāi)始試行，12月1日正式執行）
??????? （3）檢修填寫(xiě)工作票的工作內容和安全措施必須詳細，要有可操作性，絕不能再發(fā)生措施籠統描述。
??????? （4）完善熱機閥門(mén)“禁止操作，有人工作”標示牌，運行提出數量，安全管理人員負責定做；運行部健全閥門(mén)連鎖，今后汽、水、煙、風(fēng)、公用排污、疏水系統的截門(mén)、閘門(mén)和擋板必須關(guān)嚴加鎖。（12月底前完成）
??????? （5）各生產(chǎn)人員必須認真學(xué)習《安規》和《工作票實(shí)施細則》，并嚴格按照相關(guān)規定執行。（在今年底或明年初對生產(chǎn)人員進(jìn)行《安規》和“兩票”考試）
???????
???????