1、事件經(jīng)過(guò)
（1）2月24日早上機組并網(wǎng)后，＃5機戊值值班員在輕油向重油切換時(shí)，發(fā)現三通閥不動(dòng)作（原因為輕油壓力低閉鎖），值班員就改為手動(dòng)操作將三通閥切至重油位，并在交班記錄上交代“手動(dòng)操作輕重油三通閥至重油位”。
（2）2月24日23:21時(shí)，乙值值班員開(kāi)始發(fā)切輕油指令。23:29時(shí)，Mark VI重油畫(huà)面三通閥給定顯示0％（全輕油位），即聯(lián)系重油值班員停重油泵。
（3）23:32時(shí)，＃5機發(fā)“燃油截止閥前壓力低”報警，現場(chǎng)檢查三通閥在重油位，管線(xiàn)有抽空聲音，值班員手動(dòng)緊停＃5機。
（4）停機后仔細檢查三通閥手輪限制在100％重油位，松開(kāi)手輪，自動(dòng)切到輕油位。對三通閥進(jìn)行靜態(tài)試驗：打開(kāi)三通閥的控制氣源旁路手閥，三通閥切換到重油位；關(guān)閉三通閥的控制氣源旁路手閥，三通閥切換到輕油位，三通閥動(dòng)作正常。
（5）23:40時(shí)，＃5機沖油一次，全面檢查＃5機恢復備用。
2、原因分析
（1）運行戊值值班員在當日機組并網(wǎng)后切重油時(shí)，由于輕油壓力波動(dòng)，閉鎖機組切重油，其改用手動(dòng)進(jìn)行切換。切換到重油位置后，未將三通閥手輪恢復到原始位置（讓三通閥的閥芯可以自由動(dòng)作）。
（2）中班運行乙值值班員在切輕油的過(guò)程中，切換指令發(fā)出后，由于三通閥的手輪在重油位置，造成三通閥閥芯無(wú)法下移（切向輕油位）。值班員誤將Mark VI上三通閥的給定值當成閥位反饋值，又未到現場(chǎng)檢查三通閥的實(shí)際位置，就認為已切到輕油位，通知重油車(chē)間停重油泵，造成機組斷油抽空，被迫緊急停機。
3、防范措施
（1）運行值班員要加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習，特別是針對各自管轄的設備相關(guān)知識和操作方面的學(xué)習。
（2）認真執行交接班制度，做到交接時(shí)設備運行狀態(tài)清晰，本次事件中，運行戊值在交班記錄上已交代“手動(dòng)操作輕重油三通閥至重油位”，但是中班值班員根本不知道三通閥的實(shí)際狀態(tài)，造成回切輕油時(shí)沒(méi)有及時(shí)將手輪回位。
（3）規范運行交接班日志的書(shū)寫(xiě)。本次事件發(fā)生后，交接班記錄中沒(méi)有交代該閥的實(shí)際狀況及怎樣恢復的情況。
（4）加強巡檢管理，提高巡檢質(zhì)量。本次事件中，三通閥切到手動(dòng)位置，而整個(gè)中班巡檢過(guò)程中均未發(fā)現，如果我們巡檢仔細些，就可以及時(shí)發(fā)現，避免本次事件的發(fā)生。