???? 2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起機側4#爐門(mén)框掛鉤斷裂事故。

事故直接原因
?? 推焦車(chē)移門(mén)臺車(chē)提門(mén)下限位不到位，在操作時(shí)提門(mén)下限位已達到提門(mén)上限位高出5公分的位置。

事故間接原因
????? 1、爐門(mén)與爐門(mén)掛鉤的公差為10mm左右，左右間距為5mm左右，且上橫鐵處沒(méi)有監控設施，僅依靠爐門(mén)工目測來(lái)保證摘門(mén)及上門(mén)操作，而爐門(mén)工距上橫鐵觀(guān)察位置有6m左右，目測無(wú)法觀(guān)察到5mm位置的偏差（尤其是夜間光線(xiàn)不好，更看不清楚），存在指揮操作盲區。
???? 2、軌道標高在1#—16#左右提高有5mm左右，導致?tīng)t門(mén)在上門(mén)過(guò)程中難度增加。
???? 3、4#與16#炭化室對應軌道接頭處，高低不平，摘門(mén)與上門(mén)時(shí)有溜車(chē)現象。

防范措施
1、在發(fā)生無(wú)限位或其它故障時(shí)，待問(wèn)題處理后再進(jìn)行作業(yè)，禁止問(wèn)題未處理強行作業(yè)。
2、爐門(mén)工在摘門(mén)與上門(mén)的過(guò)程中要與推焦車(chē)司機密切配合好，保證對橫鐵的觀(guān)察和爐門(mén)掛鉤的確認。加強爐門(mén)工對爐門(mén)掛鉤的多觀(guān)察與再確認。?????????????????????????????????????????
3、建議廠(chǎng)里安排對推焦車(chē)軌道標高進(jìn)行重新測量，接口處進(jìn)行調節。
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