?一、事故經(jīng)過(guò)
7月13日12：00時(shí)，空分主操發(fā)現4111-LA-6低報井，立即跑到現場(chǎng)確認4111-V1液位指示正常。隨后與儀表值班人員聯(lián)系。儀表工現場(chǎng)檢查 LT-6后認為儀表正常。13時(shí)30分左右，LA-6又低報一次。14時(shí)08分，4111-K2 PIA-5發(fā)出低報井信號，隨之XZAE-2003、2004高聯(lián)鎖動(dòng)作，后系統隨之跳車(chē)，開(kāi)車(chē)后發(fā)現板式換熱器凍結。
二、事故原因分析
1、7月13日供水向CW水中加藥，導致V1中泡沫很多（停車(chē)后從V1底部導淋排出）。泡沫把水帶入后系統。板式換熱器凍結。
2、表靈敏度不行。V1缸液位高，LIA-6沒(méi)有表示出高報警。操作人員沒(méi)有手段確認缸內液位高。
3、因LGZ-5根部伐切不死，儀表工無(wú)法處理、儀表人員取消了LGZ-5聯(lián)鎖，加到LIA-6上，LGZ-5不起作用也是很重要的原因。
三、事故防范和整改措施
供水車(chē)間在加藥時(shí)，應該少量緩慢，同時(shí)應預先通知工藝崗位人員，短接聯(lián)鎖，專(zhuān)人開(kāi)導淋觀(guān)察以備防范泡沫帶水。

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