事故經(jīng)過(guò):
??? 2003年12月20日13: 58左右，控制室人員發(fā)現乙烯脫炔氫氣流量低報，檢查發(fā)現反應壓力P工CA-4001-94和乙烯進(jìn)料F工CA-4001一的SP值都為。，反應壓力和乙烯進(jìn)料急劇下降，操作人員認為是儀表故障，立即通知儀表人員進(jìn)行檢查。13:59:45班長(cháng)立即將HS-4001-57打到解除，并及時(shí)通知調度。
14: O1: 30班長(cháng)將HS-4001-57打到AUTO位.班長(cháng)命令聚合外操到現場(chǎng)準備將反吹切高壓氮氣，并通知儀表人員進(jìn)行檢查。
??? 14: 00: 18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級模式BCAS改為手動(dòng)MAN模式。
14: O1: 13將FICA-4001-1 OP值從50%改為55%。
14:01:43? FICA-4001-1調節閥開(kāi)度OP值從55%改為58%。
14:01:55? FICA-4001-1操作模式從手動(dòng)模式MAN改為自動(dòng)模式
AUTO
14:04:06? FICA-4001-1設定值SP值從17. 009T/H改為16. SOT/Ho14: 06: 09? F工以-4001-1操作模式從自動(dòng)模式AUTO改為串級模式BCAS
14:07:09? PRCA-4001-94設定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應壓力4001P94降至2190kPa，反應進(jìn)料4001F1降至8. 9T/H，直至14: 07通過(guò)調整都恢復正常，前后歷時(shí)9分鐘。反應系統恢復正常，儀表人員經(jīng)檢查沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題。
??? 事故類(lèi)別:生產(chǎn)事故。
??? 事故原因:
??? 事后技術(shù)人員通過(guò)查看DCS操作更改記錄發(fā)現:
??? 13:58:28,? PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因為誤輸入;當PRCA-4001-94設定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因為投用串級控制，這直接導致乙烯進(jìn)料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進(jìn)料量急劇下降，反應壓力也相應急劇下降。
整改措施:
1)加強操作人員的培訓，提高操作人員的監盤(pán)力度和操作水平。
(2)對關(guān)鍵控制參數輸入范圍進(jìn)行設定，上述誤操作不被確認，并有報警。
(3)對關(guān)鍵控制儀表加強維護。
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