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“7.24”京九線(xiàn)向塘站錯辦閉塞發(fā)車(chē)一般C9事故

1.事故概況
2014年7月24日10時(shí)14分,南昌局京九線(xiàn)X41076次貨物列車(chē)(DF4B型6472號,向塘機務(wù)段值乘)在向塘站發(fā)車(chē)作業(yè)時(shí),車(chē)站值班員未核對列車(chē)運行計劃和調度命令,將本應開(kāi)往西環(huán)線(xiàn)生米站方向的列車(chē),錯誤開(kāi)往京九線(xiàn)橫崗站方向,且在值乘司機開(kāi)車(chē)前對列車(chē)運行方向表示異議后,車(chē)站仍堅持開(kāi)往京九線(xiàn)橫崗站方向。值乘司機在未接到調度命令的情況下,盲目修改支線(xiàn)號。構成鐵路交通一般C9事故。
2.事故原因
(1)向塘站車(chē)站值班員簽收“準許X41076次列車(chē)在向塘站至樂(lè )化普速場(chǎng)間由原京九徑路,改經(jīng)西環(huán)線(xiàn)運行,各站按現點(diǎn)運行”的命令后,未認真閱讀,也未打印并向助理值班員、信號員等傳達。辦理X41076次列車(chē)發(fā)車(chē)時(shí),未核對列車(chē)運行計劃和調度命令,錯誤與京九線(xiàn)橫崗站辦理預告,并布置信號員開(kāi)放信號。當司機告知X41076次列車(chē)應走西環(huán)線(xiàn)、助理值班員追問(wèn)時(shí),向塘站車(chē)站值班員仍不核對列車(chē)運行計劃、調度命令,盲目回復是橫崗方向。
(2)向塘機務(wù)段司機在無(wú)變更徑路調度命令的情況下,擅自修改支線(xiàn)號開(kāi)車(chē)。
(3)南昌車(chē)務(wù)段橫崗站車(chē)站值班員在未核對列車(chē)運行計劃和調度命令的情況下,盲目同意了向塘站車(chē)站值班員X41076次列車(chē)預告。
3.事故責任
向塘西車(chē)站主要責任,追究向塘機務(wù)段同等主要責任,車(chē)務(wù)段重要責任。
4.事故教訓
(1)規章制度和作業(yè)標準不執行。向塘、橫崗站車(chē)站值班員違反《技規》和《接發(fā)列車(chē)作業(yè)標準》,在簽收第12026號變更X41076次列車(chē)基本徑路的調度命令后,沒(méi)有認真閱讀命令內容,也沒(méi)有打印并向助理值班員、信號員等傳達,辦理列車(chē)預告前,也未核對列車(chē)運行計劃,盲目辦理預告。向塘機務(wù)段司機違反《技規》規定,在無(wú)變更徑路調度命令的情況下,擅自修改支線(xiàn)號開(kāi)車(chē)。
(2)管理制度落實(shí)不到位。向塘運轉車(chē)間交接班制度不落實(shí),長(cháng)期以來(lái)不按規定召開(kāi)班前點(diǎn)名會(huì ),未組織作業(yè)人員學(xué)習調度日班計劃,也不對變更列車(chē)運行徑路的列車(chē)進(jìn)行重點(diǎn)布置。向塘西站對向塘運轉車(chē)間長(cháng)期以來(lái)不召開(kāi)早生產(chǎn)交班會(huì )失察失管,造成當班人員對日班計劃,接發(fā)列車(chē)變更事項、施工安全重點(diǎn)不掌握。
(3)安全風(fēng)險研判缺失。運輸處對頻繁調整列車(chē)運行徑路的安全風(fēng)險排查不到位,西環(huán)線(xiàn)與京九線(xiàn)間因運輸需要經(jīng)常變更列車(chē)運行徑路,“7.1”調圖前日均變更8.4列,調圖后有增無(wú)減,日均變更達到8.9列,對如何優(yōu)化運輸組織,降低變更運行徑路列車(chē)頻次,及時(shí)阻斷調整變更列車(chē)運行徑路帶來(lái)的安全風(fēng)險等方面缺少有效管控措施; 調度所沒(méi)有嚴格按照列車(chē)基本運行圖組織日常運輸工作,日班列車(chē)運行計劃制定不嚴謹,造成部分多徑路區段頻繁變更列車(chē)運行徑路,? 給現場(chǎng)接發(fā)列車(chē)防錯辦埋下安全隱患;向塘西站未針對多方向接發(fā)列車(chē)、機車(chē)進(jìn)出庫換掛頻繁,列車(chē)運行圖調整后西環(huán)線(xiàn)列車(chē)運行密度加大,與京九線(xiàn)圖定的貨物列車(chē)經(jīng)常變更基本徑路等情況,認真研判多方向接發(fā)列車(chē)的安全風(fēng)險,制定防錯辦安全卡控措施。
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