一、事件經(jīng)過(guò)
2009年12月12日機組總負荷545MW,#1燃機負荷187MW，2燃機負荷187MW，汽機負荷173MW,熱網(wǎng)供水流量5114.8t/h，回水流量4968.6t/h，熱負荷1002.7GJ/h，機組AGC退出。
2時(shí)45分，監盤(pán)人員發(fā)現#1燃機入口天然氣壓力驟降，MARK VI發(fā)出“High Exhaust Temperature Spread Trip排氣分散度高跳機”報警，#1燃機跳閘，且DCS畫(huà)面上公用報警欄內“#1增壓機跳閘”閃爍，“#1燃機跳閘”報警。當班值長(cháng)立即要求監盤(pán)人員按照單臺燃機跳閘進(jìn)行事故處理，減少機組供熱抽汽量，確保#2燃機拖#3汽機正常運行，同時(shí)匯報市調、熱調、氣調，匯報公司領(lǐng)導。
二、原因分析
熱控專(zhuān)業(yè)人員現場(chǎng)檢查發(fā)現增壓機觸摸屏報增壓機出口溫度B、增壓機出口溫度C溫度高，三取二保護動(dòng)作跳機；同時(shí)，事故追憶畫(huà)面顯示B點(diǎn)溫度為870℃，C點(diǎn)溫度顯示星號（已壞點(diǎn)）。I/O卡件狀態(tài)正常，軸系溫度、振動(dòng)卡件狀態(tài)正常，控制器狀態(tài)、冗余狀態(tài)正常。就地測量B、C點(diǎn)溫度元件，C點(diǎn)溫度元件斷路，B點(diǎn)溫度元件正常。復位報警畫(huà)面后檢查所有溫度測點(diǎn)通道正常，檢查接線(xiàn)牢固，B點(diǎn)顯示19℃，正常，C點(diǎn)顯示星號，故障。
更換B，C兩支溫度測點(diǎn)一次元件進(jìn)行檢查，發(fā)現出口溫度B測點(diǎn)熱電阻元件的防震卡套已抱死，處在損壞邊緣，證明測點(diǎn)B的跳變是因為測點(diǎn)自身引發(fā)；溫度測點(diǎn)C的護套與熱電阻本身的螺紋結合面已受熱變形，不能拆除。
因此，#1增壓機出口天然氣溫度測點(diǎn)C一次元件（雙只熱電阻）損壞后，溫度測點(diǎn)B發(fā)生跳變，是此次引起三取二溫度高保護動(dòng)作、增壓機跳閘的直接原因。
本次事件暴露出以下六方面的問(wèn)題：
1.專(zhuān)業(yè)在各次事故的處理、分析及應對上，只把注意力放在了暴露出來(lái)的缺陷上，暴露一處，解決一處，不能做到舉一反三，從事件的根本去分析原因，找到徹底解決的辦法，而是每次都天真的認為暴露出來(lái)的缺陷即為全部的缺陷，從而導致客觀(guān)規律一次次的懲罰，專(zhuān)業(yè)的工作陷入全面被動(dòng)的同時(shí)也給公司帶來(lái)了較大的負面影響，這歸根結底還是責任心不到位，主觀(guān)認識高度不夠的問(wèn)題。
2.技術(shù)人員在技術(shù)的深入研究上存在畏難情緒，沒(méi)有樹(shù)立起攻克重大技術(shù)難題的決心。由于增壓機控制系統的調試全部由外國廠(chǎng)家技術(shù)人員獨立完成，且在調試期間存在一定的技術(shù)封鎖，造成了專(zhuān)業(yè)在思想上認為已經(jīng)調試好的系統，能不動(dòng)盡量不動(dòng)，造成潛在缺陷逐個(gè)暴露的被動(dòng)局面。
3.專(zhuān)業(yè)對主要設備廠(chǎng)家的信息發(fā)布不敏感，不能及時(shí)獲取自身設備系統的重要缺陷公告。這也是在A(yíng)B公司控制系統硬件冗余軟件包存在BUG的信息公告發(fā)布后，近三個(gè)月的時(shí)間里不能獲取信息，從而導致11月20，11月26日連續兩次增壓機事故跳閘的直接原因。
4.在對事故的處理流程上，不能做到規范操作。在11月20日，#2增壓機跳閘后，未分析清楚原因的情況下復位故障代碼，造成事故的原因不能精確定位，直到#1增壓機以同樣的現象跳閘后，才明確了事故起因。
5.從技術(shù)層面分析，增壓機控制系統未設計斷線(xiàn)保護的功能，使保護誤動(dòng)的可能性比起常規控制系統大大增加。專(zhuān)業(yè)內雖然早先已認識到該問(wèn)題，但由于該控制系統組態(tài)方式限制，使邏輯方案在該控制系統的組態(tài)工作不能有效展開(kāi)。因此，失去了提高系統保護可靠性的有效手段。
6.運行人員在主控室對增壓機的各種參數不能實(shí)時(shí)監視，失去了在事故發(fā)生前及時(shí)處理的寶貴時(shí)機。由于增壓機PLC系統與DCS之間僅通過(guò)通訊傳輸有限參數，以至在事故發(fā)生前，運行人員不能及時(shí)察覺(jué)，僅依靠定時(shí)巡檢去發(fā)現增壓機參數的異常，從而導致了增壓機跳閘。
三、防范措施
1.在思想認識上，從專(zhuān)業(yè)負責人到專(zhuān)業(yè)內每一位員工都必須深刻的剖析自身存在不足，找到自身的差距，徹底杜絕那種“出現的問(wèn)題，解決掉了就是盡職責”的錯誤認識。真正樹(shù)立起“防范勝于救災，責任重于泰山”的責任觀(guān)念。具體到近期增壓機的事故頻發(fā)，各級專(zhuān)業(yè)人員要勇于承擔自己應負的責任，接受應有的考核，而不要推委于任何的客觀(guān)因素。
2.加強專(zhuān)業(yè)的培訓力度，迅速提高專(zhuān)業(yè)的技術(shù)水平。一定要徹底拋棄掉對技術(shù)壁壘的迷信，尤其在增壓機控制系統的研究上樹(shù)立起以我為主的信念，結合公司提供的培訓機會(huì )，迅速深入的將整個(gè)專(zhuān)業(yè)的整體技術(shù)水平全面提升到一個(gè)全新的高度。
3.，確立起對全廠(chǎng)所有控制系統隱患一旦沒(méi)有外力支持，就依靠自身力量去解決的堅定信念。對于技術(shù)難題，成立專(zhuān)項攻關(guān)小組。具體如AB的控制系統，如何實(shí)施斷線(xiàn)保護功能，如經(jīng)過(guò)研究論證后確不能實(shí)施，應找出可行的替代方案；統計增壓機出入口的溫度測點(diǎn)的故障率，論證設備換型的可行性。
4.重點(diǎn)針對增壓機控制系統，進(jìn)行技改方案的論證，對增壓機所有的I/0測點(diǎn)的硬件分配進(jìn)行全面梳理，做好充分的事故預案，保證控制系統在任一個(gè)測點(diǎn)故障，任一塊卡件故障的狀態(tài)下，不誤發(fā)保護跳閘設備。
5.增壓機涉及到保護、自動(dòng)的重要測點(diǎn)通過(guò)技術(shù)手段全部上傳DCS，并制作軟光字報警，完善聲光報警功能。從技術(shù)上確保增壓機能夠得到主機設備應有的監控水平。
6.增壓機出口溫度保護邏輯由原來(lái)的A、B、C三個(gè)信號三取二修改為A、B兩個(gè)信號二取二方式后，生產(chǎn)保障部加強點(diǎn)檢，運行人員加強日常巡檢，確保溫度測點(diǎn)正常工作，同時(shí)特別注意冷卻水正常投入。
7.盡快聯(lián)系設計院、GE公司就增加燃機滑壓運行軟件和改造增壓機旁路系統作可行性論證。如可行，盡快實(shí)施，保證在增壓機跳閘情況下燃機能在低壓情況下滑壓運行，避免機組停機造成更大損失。
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