事故經(jīng)過(guò)

　　某造船廠(chǎng)正在建造的600t×170m龍門(mén)起重機結構主梁分別利用由龍門(mén)起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)和自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架,并采用計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　2001年7月17日早7時(shí),施工人員按張某的布置,通過(guò)陸側(遠離黃浦江一側)和江側(靠近黃浦江一側)卷?yè)P機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風(fēng)繩,現場(chǎng)測量員通過(guò)經(jīng)緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志,并通過(guò)對講機指揮兩側卷?yè)P機操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據陳述,調整時(shí),控制靶位標志內外允許擺動(dòng)20mm)。放纜時(shí),先放松陸側內纜風(fēng)繩,當剛性腿出現外偏時(shí),通過(guò)調松陸側外纜風(fēng)繩減小外側拉力進(jìn)行修偏,直至恢復至原狀態(tài)。通過(guò)十余次放松及調整后,陸側內纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,又使用相同方法和相近的次數,將江側內纜風(fēng)繩放松調整為完全松弛狀態(tài),約7時(shí)充分,當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風(fēng)繩時(shí),測量員發(fā)現基準標志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀(guān)察范圍,同時(shí)還有現場(chǎng)人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人),造船廠(chǎng)23人。事故造成經(jīng)濟損失約1億元,其中直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

　　事故原因分析

　?、賱傂酝仍诶|風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過(guò)程中,由于違規指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內側纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側傾倒,并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　?、谑┕ぷ鳂I(yè)中違規指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現場(chǎng)指揮張某在主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí),違反吊裝工程方案中關(guān)于"在施工過(guò)程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全"的規定。未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級報批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內側的兩根纜風(fēng)繩,導致事故發(fā)生。

　?、鄣跹b工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全;對造船廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn),特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒(méi)有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時(shí),主梁上小車(chē)碰剛性腿內側纜風(fēng)繩這一可以預見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮,對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后,雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準,但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書(shū)在重要環(huán)節上失去了指導作用。