事故經(jīng)過(guò)

????? 2002年3月18日早上8時(shí)，某化機廠(chǎng)三車(chē)間主任謝某召開(kāi)車(chē)間會(huì )議，安排當天工作，大約8時(shí)30分會(huì )議結束。此時(shí)，運來(lái)一車(chē)不銹鋼板，汽車(chē)進(jìn)入三車(chē)間后，因下貨處距汽車(chē)20m，需用行車(chē)起吊。當時(shí)，行車(chē)操作工王某操作行車(chē)，賀某負責指揮，趙某在汽車(chē)東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當時(shí)賀某站在汽車(chē)東邊。抵某當時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛生。大約8時(shí)40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過(guò)2次)。當鋼板吊起離開(kāi)汽車(chē)后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉臺時(shí)，王某發(fā)現不銹鋼板南北上下出現晃動(dòng)，此時(shí)吊車(chē)未停，向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右，賀某發(fā)現有人在閃蒸器北邊站立(危險區)，立即向王某打手勢，并大聲呼喊。王某看見(jiàn)賀某用手揮動(dòng)，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識到要緊急停車(chē)，于是王某立即緊急停車(chē)。此時(shí)鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時(shí)，車(chē)間塵土飛揚。在場(chǎng)的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車(chē)將抵某送往醫院，經(jīng)醫院搶救，因抵某腦部嚴重受損，搶救無(wú)效，于11時(shí)左右死亡。

　　事故直接原因：

　?。?）行車(chē)操作工王某違章操作，在行車(chē)西行2m后，當她已發(fā)現鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí)，應立即停車(chē)弄清原因，消除晃動(dòng)因素后，再往南行。但王某違犯操作規程，點(diǎn)打吊車(chē)往南運行，導致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。（2）賀某現場(chǎng)違章指揮。一是起吊前賀某未對現場(chǎng)進(jìn)行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強安全警戒；三是指揮失誤，當行車(chē)西行發(fā)現晃動(dòng)時(shí)，應立即出示停車(chē)手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應站在吊車(chē)的西邊，便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險區，但賀某卻站在汽車(chē)東邊一直未離開(kāi)。因而對吊車(chē)西邊抵某的出現不能及時(shí)發(fā)現。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。（3）抵某本應在閃蒸器南邊清掃衛生，但抵某違犯勞動(dòng)紀律，站到閃蒸器的北邊(危險區)，也是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　 這起事故的間接原因：

　　 （1）車(chē)間主任謝某是車(chē)間安全第一責任人，但謝某一是對制度、規程不完善失察；二是對職工教育抓得不力，班組不進(jìn)行安全教育；三是在車(chē)間會(huì )議上強調安全措施不具體。（2）車(chē)間設備安全員衛某，一是現場(chǎng)監督檢查不到位。事故當班衛某已在車(chē)間，身為車(chē)間設備安全員，是車(chē)間安全直接管理者，但衛某沒(méi)有在吊車(chē)區域進(jìn)行監督檢查；二是平時(shí)對行車(chē)操作工王某是否應有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過(guò)持證上崗情況；三是對本車(chē)間存在的隱患，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施予以整改。（3）分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)李某，一是平時(shí)對安全教育僅是督促車(chē)間抓，分廠(chǎng)不進(jìn)行安全教育；二是讓分廠(chǎng)書(shū)記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時(shí)監督檢查不力，對三車(chē)間內部存在的不安全因素，整改措施不力。（4）總廠(chǎng)主管生產(chǎn)安全的副廠(chǎng)長(cháng)李某平時(shí)對生產(chǎn)強調得多，對安全強調得少，對分廠(chǎng)安全監督檢查工作抓得不力，對安全教育要求不嚴。（5）綜管處分管安全的王某，身為總廠(chǎng)專(zhuān)管安全的處長(cháng)，沒(méi)有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠(chǎng)經(jīng)濟考核上，對三車(chē)間長(cháng)期存在的隱患，監督檢查不力，整改落實(shí)不到位。（6）廠(chǎng)長(cháng)李某身為全廠(chǎng)一把手，是全廠(chǎng)安全生產(chǎn)的第一責任人，平時(shí)對企業(yè)安全宣傳教育和對職能部門(mén)監督檢查要求不嚴。（7）設備存在缺陷 一是行車(chē)銹蝕嚴重，未能按規定進(jìn)行維護保養；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。（8）現場(chǎng)環(huán)境不良 一是安全通道不暢。比如切割轉臺、閃蒸器、其他設備均在通道區域內；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規范，影響了操作人員的視線(xiàn)和行車(chē)的正常運行。