事故經(jīng)過(guò)

　　2001年7月17日8時(shí)許，在上海滬東中華造船（集團）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600噸×170米龍門(mén)起重機在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，兩人重傷，一人輕傷。事故造成經(jīng)濟損失約一億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

　　原因分析

　　1.施工作業(yè)中違規指揮是事故的主要原因。施工現場(chǎng)指揮張某在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規定，未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風(fēng)繩，導致事故發(fā)生。

　　2.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠(chǎng)600噸龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結構穩定性沒(méi)有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內側纜風(fēng)繩這一可以預見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后，雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導在重要環(huán)節上失去了指導作業(yè)。

　　3.施工現場(chǎng)缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴大的原因。

　?。?）施工現場(chǎng)組織協(xié)調不力。在吊裝工程中，施工現場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統一、有效的組織協(xié)調機構對現場(chǎng)進(jìn)行嚴格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600噸龍門(mén)起重機提升組織體系”由于機構職責不明，分工不清，并沒(méi)有起到施工現場(chǎng)總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現場(chǎng)施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠(chǎng)23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

　?。?）安全措施不具體、不落實(shí)。在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對各單位在現場(chǎng)必要人員作出明確規定，也沒(méi)有關(guān)于現場(chǎng)人員如何進(jìn)行統一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會(huì )上提出的有關(guān)規定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。