超載吊裝致門(mén)座起重機翻倒事故案例分析
2004年1月2日20時(shí)55分左右,大連YL公司港務(wù)公司院內,正在進(jìn)行吊裝作業(yè)的門(mén)座起重機突然翻倒,門(mén)座起重機操作員摔傷致死。
一、事故經(jīng)過(guò):
2004年1月2日下午6時(shí)左右,大連YL公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)YL公司)港務(wù)公司調度張*,安排在該公司從事勞務(wù)輸出的大連TT建筑工程公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)建筑公司)的勞務(wù)隊的勞務(wù)工進(jìn)行從廠(chǎng)內火車(chē)專(zhuān)用線(xiàn)到碼頭倒運原木和工字鋼的裝卸作業(yè)。其中廠(chǎng)內車(chē)輛駕駛員梁AA負責將原木、工字鋼從火車(chē)專(zhuān)用線(xiàn)拉到碼頭,楊*操作15T門(mén)座起重機(設計最大載荷為15噸),楊*、趙*負責起重作業(yè)的掛鉤、摘鉤。20時(shí)左右倒運完原木,開(kāi)始進(jìn)行工字鋼(工字鋼的型號36B,12m/根,65.6kg/m)的倒運,先后兩次分別拉來(lái)13根、16根工字鋼,都是一鉤起吊。20時(shí)50分左右,梁*拉來(lái)第三車(chē)工字鋼(28根,約22噸重),楊*、趙*爬上汽車(chē)準備捆綁工字鋼進(jìn)行掛鉤作業(yè),發(fā)現此次拉來(lái)的工字鋼太多,欲分兩次起吊,而門(mén)座起重機操作工楊AA則示意一鉤起吊,楊*、趙*沒(méi)再堅持,就將28根工字鋼捆綁在一起,并將繩扣掛到起重機的鉤頭上后跳下汽車(chē)。20時(shí)55分左右,門(mén)座起重機操作工楊AA開(kāi)始在19米幅度(此處最大載重量為10噸)起吊,因吊物嚴重超載,加之無(wú)力矩限位器,致使門(mén)座起重機發(fā)生傾倒,操作工楊AA隨門(mén)座起重機一同摔到地面受傷,后立即送往醫院搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因分析
經(jīng)過(guò)調查組的現場(chǎng)勘查取證,并依據大連市事故調查分析中心提交的《中國水產(chǎn)大連YL公司“2004.1.2”事故現場(chǎng)勘查報告》,認定造成此起死亡事故發(fā)生的原因是由于違章作業(yè)、設備有缺陷、安全管理不善等造成的生產(chǎn)安全責任事故,發(fā)生的具體原因如下:
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1. YL公司用于碼頭裝卸貨物的自制15T門(mén)座起重機存在嚴重設備缺陷,無(wú)力矩限位器。當門(mén)座起重機操作工楊公領(lǐng)超載吊運工字鋼時(shí),設備無(wú)自我保護裝置,吊物將門(mén)座起重機拉倒,導致門(mén)座起重機傾斜而倒塌,操作工楊AA隨倒塌的門(mén)座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發(fā)生的直接主要原因。
2. 門(mén)座起重機操作工楊AA安全意識淡薄,違反YL公司《起重機操作規程》,在吊運工字鋼時(shí),沒(méi)有確認其重量,就盲目起吊,導致超載運行將門(mén)座起重機拉倒,其本人隨倒塌的門(mén)座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因:
1.YL公司下屬港務(wù)公司對碼頭裝卸的安全管理存在漏洞,安全規章制度落實(shí)不夠,缺乏對作業(yè)現場(chǎng)安全的監督檢查,對起重作業(yè)缺乏必要的安全交底,對在港務(wù)公司碼頭從事裝卸的勞務(wù)人員的安全教育不落實(shí),允許未經(jīng)起重專(zhuān)業(yè)知識培訓的勞務(wù)工從事起重作業(yè)。是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
2.YL公司對在用起重設備安全管理不善,缺乏對起重設備定期的保養與檢修,使15T門(mén)座起重機長(cháng)期處于不安全狀態(tài)下帶病運行。同時(shí)違反了特種設備必須經(jīng)法定檢驗部門(mén)進(jìn)行定期檢驗合格后方可使用規定,15T門(mén)座起重機超過(guò)法定檢驗周期未申請檢驗,致使15T門(mén)座起重機存在無(wú)力矩限位器的安全隱患沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行整改。是造成此起事故發(fā)生的間接原因,也是造成此起事故發(fā)生的重要原因。
3.YL公司對勞務(wù)用工的合同管理有漏洞,違反《大連市外來(lái)勞務(wù)人員勞動(dòng)安全管理規定》,將港務(wù)公司碼頭裝卸任務(wù)交給不具備勞務(wù)輸出資質(zhì)和安全資質(zhì)的同泰公司勞務(wù)隊承擔。同時(shí),對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理不到位。是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
4.建筑公司違反《大連市外來(lái)勞務(wù)人員勞動(dòng)安全管理規定》,在不具備勞務(wù)輸出資質(zhì)和安全資質(zhì)的情況下,違規承包YL公司下屬港務(wù)公司碼頭裝卸任務(wù)。同時(shí),對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理不到位。對在碼頭從事裝卸作業(yè)人員的安全管理不到位,重視不夠,教育不嚴,監護不力,也是造成此起事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。
三、預防事故發(fā)生的措施:
1.YL公司要從事故中吸取深刻教訓,加強對特種設備的安全管理。要開(kāi)展一次對在用的特種設備是否經(jīng)法定檢驗部門(mén)進(jìn)行定期檢驗、在安全上是否存在隱患的專(zhuān)項檢查,對存在的問(wèn)題必須立即進(jìn)行整改,達到安全條件后方可使用。
2.YL公司要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查的力度,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,明確安全職責,責任到人。同時(shí)要加強對職工的安全教育,特別是對勞務(wù)人員和從事起重作業(yè)等特種作業(yè)人員的安全技能的培訓,提高作業(yè)人員對所從事崗位危險性的知情權和緊急避險權的教育。杜絕事故的再次發(fā)生。
3.建筑公司必須按照《大連市外來(lái)勞務(wù)人員勞動(dòng)安全管理規定》的要求,在取得勞務(wù)輸出資質(zhì)和市安管局核發(fā)的《安全生產(chǎn)資格證》后方可以從事勞務(wù)輸出業(yè)務(wù)。同時(shí)要做好對下屬單位的安全監管的力度,糾正承包合同中的違法行為。
四、事故責任分析和對事故責任者的處理意見(jiàn)
根據《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定,按照“事故原因不查清不放過(guò),事故責任者得不到處理不放過(guò),整改措施不落實(shí)不放過(guò),教訓不吸取不放過(guò)”的原則,大連市安監局根據事故調查組的建議,對在此起死亡事故中負有責任的相關(guān)責任人作出了經(jīng)濟罰款。