一 事故經(jīng)過(guò)

　　2008年3月8日8時(shí)30分左右，5#240噸吊車(chē)天車(chē)工司明霞從2#爐吊重包給4#機上好重包后，將主小車(chē)打回等候摘空包，在8時(shí)41分左右鑄機轉臺旋轉過(guò)來(lái)準備摘空包（13#鋼包），指車(chē)工李宏偉站在受包位走橋東側指揮吊車(chē)進(jìn)鉤，天車(chē)工司明霞將主小車(chē)水平方向打到鋼包耳軸位置，此時(shí)東側板鉤頭部頂在鋼包東側耳軸外沿底部中點(diǎn)上，西側板鉤并沒(méi)有掛上鋼包西側耳軸，由于兩側重力不平衡產(chǎn)生作用力方向向西的水平作用力導致鑄機轉臺向西側微動(dòng)，指車(chē)工李宏偉只發(fā)現東側板鉤未掛牢立即指揮吊車(chē)示意落板鉤，但此時(shí)天車(chē)工司明霞誤認為鑄機轉臺旋轉，立即起鉤往回打主小車(chē)，指車(chē)工李宏偉立即撤離受包位走橋，由于當時(shí)西側板鉤沒(méi)有掛上耳軸，東側板鉤頂在耳軸底部中點(diǎn)，導致13#鋼包東側耳軸底座脫離轉臺東側支臂包枕約2米遠，鋼包西側耳軸底座仍然擔在轉臺西側支臂包枕上，造成鋼包嚴重傾斜卡在轉臺支臂上，由于事后處理得當未發(fā)生起重傷害事故。

　　二 事故原因分析

　　1、吊車(chē)作業(yè)區天車(chē)工司明霞誤認為鑄機轉臺旋轉（經(jīng)查看自動(dòng)化作業(yè)區鑄機轉臺運行電流趨勢圖發(fā)現從8時(shí)38分58秒至8時(shí)40分05秒區間段內電流沒(méi)有間斷過(guò)并且以后沒(méi)有電流顯示，說(shuō)明鑄機轉臺沒(méi)有人為開(kāi)動(dòng)過(guò)），在板鉤沒(méi)有掛好且沒(méi)有接到指揮命令的情況下擅自起鉤往回打主小車(chē)，是造成這起險肇事故的主要原因。

　　2、連鑄作業(yè)區指車(chē)工李宏偉違反煉鋼廠(chǎng)關(guān)于鑄機起落鋼包指車(chē)站位的規定，違章站在轉臺東側指揮吊車(chē)，由于轉臺西側位于天車(chē)工視線(xiàn)盲區，導致西側板鉤沒(méi)有掛上鋼包耳軸，是造成這起險肇事故的次要原因。

　　3、連鑄作業(yè)區在執行落實(shí)廠(chǎng)關(guān)于鑄機起落鋼包指車(chē)站位的規定不到位，也是造成這起險肇事故的又一原因。

　　三、防范措施

　　1、吊車(chē)作業(yè)區嚴格執行《天車(chē)工安全操作規程》、《天車(chē)工確認制》及“十不吊”的規定，執行標準化作業(yè)。

　　2、今后在進(jìn)行鑄機起落包作業(yè)時(shí)，無(wú)論鑄機轉臺是否動(dòng)作，天車(chē)工都必須嚴格執行安全操作規程聽(tīng)從地面指揮，嚴禁擅自操作。

　　3、連鑄作業(yè)區根據生產(chǎn)實(shí)際情況確定鑄機起落鋼包作業(yè)的時(shí)間，確保起落鋼包作業(yè)期間鑄機轉臺平穩不動(dòng)作。

　　4、連鑄作業(yè)區嚴格執行廠(chǎng)關(guān)于指揮起落包作業(yè)時(shí)站在轉臺西側安全明顯位置指揮，并進(jìn)行兩側確認板鉤是否掛牢的規定。

　　5、各作業(yè)區立即開(kāi)展指車(chē)培訓，確保指揮手勢規范、哨音清晰，標識齊全。

　　6、各單位立即將事故通報傳達到每名職工（包括臨時(shí)工），認真總結吸取事故教訓，制定本單位類(lèi)似作業(yè)的事故應急預案和防范措施。