1、事故概況

??? 2001年7月17日8時(shí)許，在上海滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600t×l70m龍門(mén)起重機在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按施工指揮張某的布置，通過(guò)陸側(遠離黃浦江一側)和江側(靠近黃浦江一側)卷?yè)P機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風(fēng)繩，現場(chǎng)測量員通過(guò)經(jīng)緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，井通過(guò)對講機指揮兩側卷?yè)P機操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據陳述，調整時(shí)，控制靶位標志內外允許擺動(dòng)20mm)。放纜時(shí)，先放松陸側內纜風(fēng)繩，當剛性腿出現外偏時(shí)，通過(guò)調松陸側外纜風(fēng)繩減小外側拉力進(jìn)行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調整后，陸側內纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又采用相同方法和相近的次數，將江側內纜風(fēng)繩放松調整為完全松弛狀態(tài)。約7時(shí)55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，井逸出經(jīng)緯儀觀(guān)察范圍，同時(shí)還有現場(chǎng)人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側慣斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移井墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

??? 2、事故原因分析

??? (1)剛性腿在纜風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主粱過(guò)程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

??? (2)施工作業(yè)中違規指揮是事故的主要原因。施工現場(chǎng)指揮張某在發(fā)生主粱上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規定。未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風(fēng)繩，導致事故發(fā)生。

??? (3)吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠(chǎng)600t龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩定性沒(méi)有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內側纜風(fēng)繩這一可以預見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，在此情況下如何保持剮性腿穩定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后，雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導在重要環(huán)節上失去了指導作用。

??? (4)施工現場(chǎng)缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴大的原因。

??? 3、預防同類(lèi)事故的措施

??? (1)工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮，憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。

??? (2)必須落實(shí)建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來(lái)施工隊伍和勞動(dòng)力的管理，堅決杜絕“以包代管”。要重視對外來(lái)施工隊伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序，必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種設備作業(yè)人員要嚴格考核，持證上崗。

??? (3)中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工前，應主動(dòng)向所在地監管部門(mén)備案，有關(guān)部門(mén)應加強監督。

??? (4)要重視和規范高等院校進(jìn)行工程施工時(shí)的安全管理教育。