事故過(guò)程簡(jiǎn)述
　　　2005年某月某日凌晨5：40左右，某電建公司一臺DBQ4000型塔式起重機在進(jìn)行受熱面管排吊裝時(shí)，由于塔機操作人員誤操作而發(fā)生了一起輕微人員傷害事故。
　　　前一日晚，吊裝單位安排上夜班，當班起重指揮為B某、S某兩人，另有協(xié)作單位的五名安裝工。DBQ4000塔機當班人員為操作工W某、L某和K某(18歲，臨時(shí)工)。其中W某為操作班長(cháng)口頭指定夜班負責人，K某由于新上崗一個(gè)月左右，被安排為負責監護，臨時(shí)替換，不是主要操作人員。晚6：30左右，操作工K某按時(shí)來(lái)到現場(chǎng)，被夜班負責人W某安排上車(chē)操作。而W某本人與另一操作工L某私自商定一人上半夜上班，一人下半夜上班。上半夜基本由K某一人操作吊車(chē)。11：30左右為夜班吃飯時(shí)間，操作工 L某來(lái)到現場(chǎng)上車(chē)，W某則離開(kāi)工地回家。但下半夜也基本由K某一人操作吊車(chē)，且L某于凌晨4：00左右也離開(kāi)工地回到宿舍。
　　　凌晨5：10左右，起重工B某指揮將一組管排吊裝到安裝位置后穿銷(xiāo)子。10min后爐后兩個(gè)銷(xiāo)子已經(jīng)穿完，協(xié)作單位5名安裝工站在管排上開(kāi)始穿吊桿銷(xiāo)子。又過(guò)了約 10min，突然，在起重工沒(méi)有發(fā)出起鉤信號情況下，大鉤吊著(zhù)管排開(kāi)始緩慢上升，安裝工，急忙喊起重工通知塔機操作工，兩名起重工立即用對講機不停地向吊車(chē)操作工喊話(huà)，要求“鉤?！?，但吊車(chē)操作工無(wú)任何反應，管排仍繼續緩慢上升，5名安裝工從管排上跳至附近的大板梁上，其中一人由于躲閃不及，左手腕被鋼絲繩擠傷。5：40左右，管排頂至上部聯(lián)箱后，吊車(chē)操作工才反應過(guò)來(lái)，停止吊鉤起升。此時(shí)吊鉤吊著(zhù)管排從穿銷(xiāo)子的位置上升了2．5m左右。事后查看，管排有三根管子被頂彎，三根吊桿被擠彎，上部聯(lián)箱臨時(shí)懸吊繩被擠斷三股，險些墜落。
事故原因分析
　　　(1)通過(guò)對事故當事人調查了解到，操作工K某新上崗一個(gè)月左右，且還未取得操作證。當日獨自進(jìn)行整個(gè)夜班操作后，在凌晨5：35左右，已極為疲勞，并基本處于迷糊、瞌睡狀態(tài)。在管排就位穿銷(xiāo)子、吊車(chē)暫停操作的間歇，K某手扶操作手柄打盹，誤動(dòng)了吊鉤起升手柄，并長(cháng)時(shí)間未對起重工發(fā)出的緊急停止信號做出反應。因此，操作人員無(wú)證上崗、疲勞操作、誤動(dòng)吊鉤起升操作手柄是發(fā)生事故的直接原因。
　　　(2)當班操作工、夜班負責人W某及另一操作工L某在明知K某新上崗、還未取證的情況下，不聽(tīng)從操作班長(cháng)安排，私自脫崗，擅自安排K某一人操作，且不進(jìn)行監護，是發(fā)生本次事故的主要原因。
　　　(3)塔機管理單位管理監督不到位，造成勞動(dòng)紀律渙散、當班人員擅自脫崗、無(wú)證操，作等，對事故負有主要管理責任。
事故應汲取的教訓
　　　這是一起在無(wú)人監護情況下，由無(wú)證人員疲勞操作引起的塔式起重機主鉤誤操作致人受傷事故。從事故中應汲取以下教訓：
　　　紀律是完成一切工作的首要保證。該塔機管理單位雖然執行了持證上崗和“定機、定崗、定人”制度，但是由于疏于對操作人員的監督、管理，操作人員紀律渙散、擅自脫崗現象時(shí)有發(fā)生，使事故的發(fā)生成為必然。同時(shí)，在部分單位和行業(yè)存在搶工期情況，加班加點(diǎn)、三班運行成為家常便飯，操作人員嚴重缺乏，使原有的每班定員人數不能得到保證，操作人員培訓時(shí)間不夠就上崗、無(wú)證人員上崗頂班、延長(cháng)勞動(dòng)時(shí)間疲勞操作等等現象，給起重機械的安全使用埋下了隱憂(yōu)。要想改變這種現狀，一方面要從操作人員本身素質(zhì)教育抓起，加強考核和監督，用鐵的紀律、重獎重罰的手段，提高操作人員技術(shù)和思想水平；另一方面，管理單位更要牢固樹(shù)立“安全第一”思想，嚴格執行安全生產(chǎn)的有關(guān)法規，保證每班定員人數，杜絕無(wú)證上崗現象，合理安排勞動(dòng)時(shí)間，不能因為搶工期而不顧安全。
反事故措施與預防
　　　(1)對操作人員進(jìn)行勞動(dòng)紀律、安全法規和愛(ài)崗敬業(yè)教育，使他們遵紀守規、愛(ài)崗敬業(yè)成為自覺(jué)行為。
　　　(2)制訂嚴格的監督考核和獎懲制度并予以執行。對操作人員進(jìn)行不定期的檢查、分別從愛(ài)崗敬業(yè)、操作技能水平、遵紀守規情況等方面進(jìn)行認真考核和評比，并進(jìn)行重獎重罰。
　　　(3)施工組織單位和起重機管理單位要合理安排勞動(dòng)時(shí)間和人員配備，確?！叭ā敝贫鹊穆鋵?shí)，杜絕無(wú)證上崗現象和疲勞操作。
　　　(4)起重機操作人員在身體不適或精神不佳時(shí)，應主動(dòng)向車(chē)長(cháng)或班長(cháng)反映，不得繼續操縱起重機；車(chē)長(cháng)或班長(cháng)應密切關(guān)注操作人員的狀況，發(fā)現身體不適或精神不佳時(shí)，應停止其上機操作。嚴禁操作人員酒后操作。