1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2008 年10 月4 日13：45 分左右，鋼管廠(chǎng)219線(xiàn)短時(shí)間停機。東側平頭操作工王某利用生產(chǎn)線(xiàn)停機間隙，向維修工借用活扳手一把，在未通知西側平頭操作工王某、也未掛檢修牌的情況下，僅將東側平頭機操作臺開(kāi)關(guān)打至零位，獨自進(jìn)入平頭輥道內處理掉下的鏈條。此時(shí)，王某已離開(kāi)崗位同天車(chē)工配合作業(yè)，清理本崗位切屑，13：50 分王某將切屑清理完畢返回。調整工李某在未見(jiàn)王某的情況下，到東側平頭機崗位協(xié)助處理平頭工作。剛剛開(kāi)啟平頭機，便聽(tīng)到呼叫聲，發(fā)現王某從輥道處站起，左手受傷，李某立刻停機操作。219 作業(yè)區將傷者送往市中醫院簡(jiǎn)單包扎后，轉送市第二醫院治療。
經(jīng)醫院檢查確認，王某左手中指骨折，無(wú)名指開(kāi)放性損傷。
2、事故原因分析
（1）、平頭操作工王某，安全意識淡薄，未與同崗位聯(lián)系溝通，特別是在未掛檢修牌的情況下停機處理鏈條，是造成此次事故的直接原因、也是主要原因。
（2）、同崗位平頭操作工王某，在發(fā)現王某借工具的情況下，未與其聯(lián)系維修部位，未能履行互保職責、人員確認職責，是造成此次事故的間接原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
員工在各項工作過(guò)程中必須嚴格執行安全確認、安全互保等制度和崗位安全規程，特別是對檢修與處理異常情況后開(kāi)機現場(chǎng)的安全確認，有效的提高自?；ケＲ庾R。