2014 年 7月 25日 ，神華神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間綜合服務(wù)工區在污水井設備檢修中，發(fā)生一起 窒息死亡事故，造成 4人死亡。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規之規定，市政府成立了由李春臨副市長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、市監察局、市總工會(huì )、市公安局和神木縣政府組成的 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故調查組（簡(jiǎn)稱(chēng)調查組），并邀請市檢察院派員參加。調查組經(jīng)過(guò)調查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了責任處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1 、神朔鐵路分公司綜合段成立于 1998年 12月，單位地址：神木縣店塔鎮下石拉溝村，是神朔鐵路分公司運輸生產(chǎn)和職工生活后勤保障的綜合服務(wù)單位。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司于 2005年 9月成立，乙級設計資質(zhì)，公司法定代表人：趙子興，注冊資本金： 100萬(wàn)元人民幣，公司地址：大同市城區通運街，主要業(yè)務(wù)范圍：工業(yè)與民用建筑工程設計。

（二）工程概況

本工程為神朔鐵路分公司擴能指揮部朱蓋塔臨建建筑室外管線(xiàn)工程，水源由既有管井提供，供熱采用新建鍋爐房供暖，排水由化糞池處理后排出。 2012年 5月 20日大同市華岳建筑設計有限責任公司開(kāi)始設計， 2012年 6月 3日設計完畢。主要建設內容為低區生活及室外消防、給水系統、排水系統、采暖系統。
（三）死亡人員情況

王建榮 ,男，陜西戶(hù)縣人 ,身份證號： 610125197603034735，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間站區綜合服務(wù)工區工長(cháng)。

竇平 ,男，陜西神木縣人，身份證號： 612722195706184177，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間站區綜合服務(wù)工區檢修工。

呼寧，男，陜西神木縣人，身份證號： 612722198708170012，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間站區綜合服務(wù)工區機電維修電工。

高永剛，男，陜西神木人，身份證號： 612722197406124198 ，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間站區綜合服務(wù)工區檢修工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

2014 年 7月 25日 下午 14時(shí)，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間綜合服務(wù)工區，由工長(cháng)王建榮帶領(lǐng)董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等 6名職工到污水井進(jìn)行檢修作業(yè)（集水井長(cháng) 6米，寬 1米，深 4米，容積 24立方米）。約 16時(shí) 20分許，工長(cháng)王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵， 3人現場(chǎng)監護、 2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時(shí)，到井底 20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無(wú)力，掉入井內。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽(tīng)到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風(fēng)，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫院。 19時(shí) 30分，因搶救無(wú)效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平 4人死亡。

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長(cháng)帶領(lǐng)市應急辦、市安監局和神木縣政府有關(guān)負責人立即趕往事故現場(chǎng)，指導現場(chǎng)搶險救援，安排部署事故調查處理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時(shí)間內有毒有害氣體聚集，超過(guò)允許濃度，造成一定空間內缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時(shí)未檢測氧含量、未進(jìn)行通風(fēng)的情況下，未佩戴防護用具進(jìn)入受限空間內作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進(jìn)入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救。

（二）間接原因

1 、污水提升系統設計存在缺陷。

大同市華岳建筑設計有限責任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線(xiàn)工程污水提升系統設計上存在缺陷：一是未單獨設置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來(lái)較大安全隱患。二是污水井未設置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無(wú)法快速順利升井。

2 、危險源管控措施現場(chǎng)落實(shí)不到位。

神朔鐵路分公司綜合段 2013年 8月 13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關(guān)制度，對污水井受限空間作業(yè)進(jìn)行了規定。該檢修項目未制訂相應安全措施方案，沒(méi)有開(kāi)展危險源辨識和風(fēng)險評估，未進(jìn)行氧含量檢測分析，也未采取安全防護措施，受限空間作業(yè)制度執行不嚴，危險源的管控措施現場(chǎng)落實(shí)不到位。

3 、安全培訓教育不到位。

事發(fā)工區正在進(jìn)行站場(chǎng)改造，該工區于 2014年 6月 4日成立， 7月 21日任命新工長(cháng)，安全培訓教育明顯缺位，作業(yè)人員對作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險認識不足。

4 、現場(chǎng)作業(yè)人員施救不當。

作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進(jìn)入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救， 未配備必要的現場(chǎng)應急救援設備， 現場(chǎng)救援不當導致事故擴大。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定， 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故 是一起較大生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定及處理意見(jiàn)

（一）事故責任人及處理意見(jiàn)

1 、許永明，神朔鐵路分公司綜合段段長(cháng)助理，分管 朱蓋塔 車(chē)間 ，未及時(shí)組織制訂相應的安全管控措施，未認真履行管理職責， 對此次事故發(fā)生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

2 、李波，神朔鐵路分公司綜合段副段長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作，對受限空間作業(yè)制度落實(shí)監督檢查不到位，對危險源辨識和風(fēng)險評估檢查指導失職，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失， 對此次事故發(fā)生負重要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

3 、張書(shū)銘，神朔鐵路分公司綜合段段長(cháng)，安全培訓教育不到位，危險源管控措施落實(shí)不力， 現場(chǎng)安全管理缺位，對此次事故發(fā)生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 4.3萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

4 、郭志清，神朔鐵路分公司綜合段黨委書(shū)記，按照“黨政同責”的原則， 對此次事故發(fā)生負主要管理責任，建議分公司 給予撤職處分，并依據 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 4.3萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

5 、安鋼 ,神朔鐵路分公司總經(jīng)理助理，分管綜合段工作，對安全教育、危險源辨識等工作指導不到位，未認真履行管理職責，對此次事故負有管理責任，建議分公司 給予 記大過(guò) 處分，并依據 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

6 、榮林，神朔鐵路分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，落實(shí)安全管控措施不到位， 對此次事故負有安全管理責任，建議集團公司 給予 記過(guò) 處分，并依據 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規定，由市安全監管部門(mén)對其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

7 、張劍，神朔鐵路分公司總經(jīng) 理兼黨委書(shū)記，公司安全生產(chǎn)第一責任人， 對此次事故負有 領(lǐng)導責任，建議責成張劍同志向榆林市人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并依據 《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門(mén)對其予以 8萬(wàn)元經(jīng)濟處罰。

8 、 杜建強， 大同市華岳建筑設計有限責任公司 朱蓋塔臨建建筑室外管線(xiàn)工程 設計項目負責人，項目設計存在缺陷 、不夠 優(yōu)化 ， 對此次事故負有 設計責 任， 建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款之規定，由市安全監管部門(mén)對其予以 8萬(wàn)元經(jīng)濟處罰。

（二）事故責任單位及處理意見(jiàn)

1 、神華神朔鐵路分公司，安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全，受限空間作業(yè)環(huán)節控制不力，施工設計方案審查缺位，安全教育培訓不到位，現場(chǎng)施救不當， 對此次事故 負有主要責任，建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款規定，由市安全監管部門(mén)對其予以 30萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

2 、大同市華岳建筑設計有限責任公司，工程設計方案存在缺陷、不夠 優(yōu)化 ， 對此次事故負有設計 責任，建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款規定，由市安全監管部門(mén)對其予以 30萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

六、事故防范措施

（一） 強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。 神華神朔鐵路分公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任， 嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和標準規程，認真落實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。

（二）強化安全隱患排查治理。 神華神朔鐵路分公司 要把消除重大安全隱患、防止各類(lèi)事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現的問(wèn)題登記在冊，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到安全責任落實(shí)到段、車(chē)間和班組，對污水井設計不合理、不夠優(yōu)化等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。

（三）強化生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理。 神華神朔鐵路分公司 嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度，及時(shí)現場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生，全面提高現場(chǎng)工作應對和處置突發(fā)事件的能力。

（四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。 神華神朔鐵路分公司 要完善和充實(shí)各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。

（五）切實(shí)強化安全生產(chǎn)屬地監管責任。神木縣政府及有關(guān)部門(mén)、各鄉鎮政府要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)精神，樹(shù)立紅線(xiàn)意識，警鐘長(cháng)鳴。健全屬地監管責任體系，切實(shí)加強企業(yè)安全監管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力，防止各類(lèi)事故發(fā)生。