事故時(shí)間：2014年3月23日
??????? 事故類(lèi)別：中毒和窒息
??????? 傷亡情況：兩人死亡，十七人受傷
??????? 事故概況：
??????? 2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團有限公司高速線(xiàn)材廠(chǎng)員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時(shí)發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，17人受傷（目前無(wú)生命危險）。
??????? 單位概況：
??????? 玉昆鋼鐵集團有限公司成立于2000年，民營(yíng)企業(yè)，位于云南省玉溪市紅塔區北城工業(yè)區，職工約3000人，主要生產(chǎn)線(xiàn)材和螺紋鋼，年產(chǎn)鋼材280萬(wàn)噸。
??????? 事發(fā)高速線(xiàn)材廠(chǎng)員工350人，年產(chǎn)量75萬(wàn)噸。采用熱軋工藝，主要設備有高速軋制機和加熱爐。加熱爐燃燒介質(zhì)為高爐煤氣。
??????? 事發(fā)閥站位于高速線(xiàn)材廠(chǎng)的煤氣輸送管道上，用于控制煤氣流量，主要由調節閥和盲板閥組成（見(jiàn)附件1），可在高速線(xiàn)材廠(chǎng)控制室遠程操作。煤氣管道管徑1.4米，壓力0.5兆帕，煤氣流量1700立方米每小時(shí)；煤氣流向為高爐煤氣系統-調節閥-盲板閥-加熱爐。盲板閥由閥體、扇形閥板、驅動(dòng)裝置和鎖緊裝置構成(見(jiàn)附件2)。
??????? 事故經(jīng)過(guò)：
??????? 3月13日，事發(fā)高速線(xiàn)材廠(chǎng)全線(xiàn)停產(chǎn)檢修。3月23日該廠(chǎng)開(kāi)始做復產(chǎn)準備。早7時(shí)40分左右，廠(chǎng)長(cháng)紐XX向總調度室匯報準備工作已完成。8時(shí)30分左右，總調度室指揮開(kāi)始向線(xiàn)材廠(chǎng)輸送煤氣。9時(shí)10分許，紐XX在啟動(dòng)煤氣閥站的閥門(mén)時(shí)，盲板閥未開(kāi)啟成功。紐XX便帶1人前往閥站檢查，監護人員檢查發(fā)現閥站附近有煤氣泄漏，但紐XX不顧勸阻去閥站處理盲板閥故障，隨即暈倒在閥門(mén)邊，現場(chǎng)監護人員立即報告公司。9時(shí)38左右，公司關(guān)停全公司煤氣管網(wǎng)，并組織人員開(kāi)始施救，應急處置不當造成施救人員中毒，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，17人中毒。
??????? 事故原因：
??????? 初步判斷事故直接原因是違章在調節閥開(kāi)啟狀態(tài)下，盲板閥承受管道內煤氣壓力較大，致使盲板閥驅動(dòng)電機燒壞，盲板閥未完全打開(kāi)，使得煤氣從盲板閥內扇形閥板與閥體的孔縫間溢出，導致未采取防護措施的處理盲板閥故障的紐XX等人中毒。救援人員在未采取有效防護措施的情況下盲目施救導致事態(tài)擴大。事故詳細原因正在進(jìn)一步調查中。
??????? 存在問(wèn)題：
??????? 1、制度不健全。在復產(chǎn)引煤氣時(shí)沒(méi)有制定實(shí)施方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認等制度及安全操作規程。
??????? 2、違規操作。在調節閥開(kāi)啟狀態(tài)下啟動(dòng)盲板閥，造成盲板閥開(kāi)啟過(guò)程中受壓過(guò)大，電機燒壞，致使現場(chǎng)煤氣泄漏。
??????? 3、違章作業(yè)。該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)在不佩戴任何防護裝備的情況下處理現場(chǎng)故障，致使其中毒倒下，導致傷亡事故發(fā)生。
??????? 4、防護裝備維護不善?，F場(chǎng)僅有的兩臺空氣呼吸器在救援使用時(shí)不到兩分鐘便失效。5、盲目施救?，F場(chǎng)救援人員在未佩戴防護裝備的情況下多人多次進(jìn)行施救，導致事故擴大。
??????? 預防措施
??????? 1、擬向云南省安全監管局發(fā)函，要求其在全省范圍內重新開(kāi)展冶金煤氣專(zhuān)項治理工作，一是督促冶金企業(yè)認真開(kāi)展檢查整改；二是督促冶金企業(yè)開(kāi)展煤氣作業(yè)安全培訓，使冶金煤氣作業(yè)及相關(guān)人員熟練掌握煤氣作業(yè)風(fēng)險、崗位安全操作技能、現場(chǎng)煤氣檢測與監控、防護裝備使用與維護、煤氣事故處置與救援等知識，確保煤氣作業(yè)人員考核合格并持證上崗，禁止非專(zhuān)業(yè)人員盲目施救。
??????? 2、通過(guò)工貿企業(yè)警示信息平臺向冶金企業(yè)發(fā)布該起事故的警示通報短信，指導督促冶金企業(yè)完善煤氣安全管理制度，按規定設置煤氣防護站；加強煤氣作業(yè)現場(chǎng)管理，必須實(shí)行嚴格的審批管理制度，現場(chǎng)操作人員必須配備正壓空氣呼吸器和一氧化碳報警儀；作業(yè)現場(chǎng)必須配備監護人員；發(fā)生作業(yè)人員中毒事故必須由專(zhuān)業(yè)人員施救。
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