2005年10月12日19時(shí)50分，某油田井下作業(yè)公司第三修井分公司306隊在滄州小集油田小6-3井進(jìn)行除垢作業(yè)前的配液過(guò)程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡、1人受傷。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 第三修井分公司主要從事油氣水井維護性作業(yè)、大修及措施井作業(yè)等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來(lái)，在滄州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。
??????? 2005年1 0月5日至1 2日，306隊按照甲方設計要求在小6-3井進(jìn)行換管柱作業(yè)。起管柱過(guò)程中發(fā)生油管斷裂，并進(jìn)行打撈施工。發(fā)現井內結垢嚴重，12日上午向甲方進(jìn)行匯報。甲方?jīng)Q定先進(jìn)行除垢作業(yè)，并下發(fā)《設計變更通知單》。井下第三修井分公司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫(xiě)施工設計，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊組織施工。
??????? 10月12日下午，該隊接到設計后，由技術(shù)員進(jìn)行技術(shù)交底，溫某（男，38歲，副隊長(cháng)）組織現場(chǎng)施工。按設計要求清理儲液罐內井下返出物，將40袋除垢劑搬至罐頂平臺上，副隊長(cháng)溫某帶領(lǐng)其他3名員工站在平臺上向罐內倒除垢劑。
??????? 19時(shí)50分，當倒至第24袋（每袋25千克）時(shí)，4人突然暈倒。其中，溫某、陳某（男，29歲，作業(yè)工）和任某（男，25歲，子女工）3人掉入罐內，另1人倒在平臺上?，F場(chǎng)人員發(fā)現后，立即將倒在平臺上的人員搶救到安全地帶。感覺(jué)有難聞氣味，懷疑是有害氣體中毒，未冒然入罐搶救，立即向分公司匯報，并向周邊作業(yè)隊求救。
??????? 第三修井分公司接到報告后，立即啟動(dòng)應急處置預案，20時(shí)20分應急搶險人員到達事故現場(chǎng)，戴正壓呼吸器將掉入罐內的3人救出，送往醫院進(jìn)行搶救。掉入罐內的3人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，倒在罐頂平臺上的1人經(jīng)搶救脫離危險。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 配液原料除垢劑中含有的主要成份氨基磺酸與配液罐內殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應，生成硫化氫氣體，造成人員中毒（該井長(cháng)期停止注水，井筒內硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵，分析結果見(jiàn)附件）。
??????? （二）間接原因
??????? 1、配液罐底存有殘泥。配液罐內殘留該井洗井時(shí)返出的黑色泥狀物，配液前沒(méi)有清理干凈。配液前，盡管現場(chǎng)人員將罐內的殘液倒走，并用鐵鍬對罐底的淤泥進(jìn)行清理，但由于沒(méi)有明確規定誰(shuí)負責清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒(méi)有被徹底清理干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 2、配液罐結構不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面積小且無(wú)防護設施，致使人員昏倒后掉入罐內（事故當日工作面上放置了數十袋除垢劑）；此配液罐是由儲液罐代用，罐底內側底面焊有三道加強筋，凸起底面10厘米，不易于罐底清洗，且只有一個(gè)排放口，致使部分殘液無(wú)法排除，罐內殘留部分含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 3、現場(chǎng)人員對出現的異常情況沒(méi)有采取防范措施。在配液過(guò)程中，現場(chǎng)作業(yè)人員對異常氣味沒(méi)有分析判斷其來(lái)源及是否有害，沒(méi)有停止作業(yè)，也沒(méi)有采取任何防范措施。
??????? （三）管理原因
??????? 1、沒(méi)有嚴格執行規章制度。該公司制定的《井場(chǎng)配置修井液質(zhì)量控制辦法》、《井下小修作業(yè)指導書(shū)》和《施工設計書(shū)》等，明確規定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員對罐內僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單清理，沒(méi)有將罐底泥狀物清理干凈?；鶎痈刹繘](méi)有進(jìn)行檢查，把關(guān)不嚴，沒(méi)有嚴格按照規章制度辦事。
??????? 2、設備管理存在漏洞。該公司對儲液罐當配液罐使用沒(méi)有明確規定，對儲液罐當配液罐使用的合理性也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)論證，管理上存在漏洞；罐體本身設計不合理的現象多年存在，工作平臺面積狹小、沒(méi)有安裝防護設施、罐底加強筋影響清罐等問(wèn)題長(cháng)期沒(méi)有得到重視和改進(jìn)?；鶎蛹葲](méi)有及時(shí)進(jìn)行反映，公司在設備檢查時(shí)也沒(méi)有發(fā)現，致使問(wèn)題一直沒(méi)有得到解決和改進(jìn)。
??????? 安全檢測與防護設施配備不足，現場(chǎng)沒(méi)有配備硫化氫氣體檢測儀和空氣呼吸器，延誤了人員搶救時(shí)間。
??????? 3、培訓教育不到位。員工風(fēng)險意識不高，識險、避險能力不強。盡管該隊作業(yè)人員都經(jīng)過(guò)了操作規程、安全基礎知識，以及防范措施、應急措施等方面知識培訓，但動(dòng)態(tài)危害防范意識明顯不強，對硫化氫產(chǎn)生初期的異味，沒(méi)有引起警覺(jué)，沒(méi)有及時(shí)采取避險措施，說(shuō)明風(fēng)險管理培訓不到位。
??????? 4、副隊長(cháng)帶頭違章。干部安全意識不高，對習慣性違章不以為然。帶班干部基本素質(zhì)不高，對配液罐清洗過(guò)程中存在的質(zhì)量問(wèn)題熟視無(wú)睹；對清罐情況沒(méi)有進(jìn)行認真檢查驗收；而且在罐頂平臺僅有4平方米且無(wú)防護設施的情況下，帶領(lǐng)其他3人進(jìn)行作業(yè)；在配液作業(yè)過(guò)程中出現異常情況，不聞不問(wèn)，仍然強行作業(yè)。
??????? 三、事故性質(zhì)及處理
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團公司本著(zhù)“四不放過(guò)”原則，經(jīng)過(guò)深入分析認為除現場(chǎng)直接原因外，基層單位和員工不遵守規章制度，違章作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因，認定該起事故為重大責任事故。
??????? （二）事故處理
??????? 這起事故共有110人受到行政處分。其中，2人被撤職，1人被降級， 4人被行政記大過(guò)，1人被行政記過(guò)，2人被行政警告。受到處理的處級干部3名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓
??????? （一）規章制度執行不嚴，基層干部帶頭違章，必須嚴格按照規章制度辦事。
??????? 規章制度是員工的行為規范和準則，是實(shí)現安全生產(chǎn)的管理基礎，在任何情況下，都必須嚴格執行。
??????? （二）設備設施存在缺陷，必須提高設備設施本質(zhì)安全性能。
??????? 由于罐底結構不合理，不便于清理殘泥；工作面小，罐頂沒(méi)有防護格柵，人員昏倒時(shí)掉入罐內。因此，必須提高設備設施的本質(zhì)安全性能，才能有效避免事故的發(fā)生。
??????? （三）風(fēng)險識別不全面，必須定期對成熟生產(chǎn)工藝進(jìn)行安全評估。
??????? 風(fēng)險是隨時(shí)間、條件等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險識別不可能一勞永逸，即使是成熟工藝也要進(jìn)行風(fēng)險識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起足夠的重視。
??????? （四）基層員工安全技能較低，安拿意識淡薄，必須進(jìn)一步提高基層員工的素質(zhì)。
??????? 基層員工的素質(zhì)和行為直接決定著(zhù)現場(chǎng)的安全管理水平。抓基層安全工作，應該首先從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。
??????? 五、防范措施
??????? （一）加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導。
??????? 要進(jìn)一步吸取這次事故教訓，嚴格按照集團公司總體工作部署，深入貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主，綜合治理、強化基礎，突出重點(diǎn)、常抓不懈”的方針以及“反三違、除隱患，遏制重特大事故發(fā)生和標本兼治，建立安全生產(chǎn)的長(cháng)效機制和體系，實(shí)現本質(zhì)安全和安全生產(chǎn)形勢的根本好轉”的工作目標，進(jìn)一步夯實(shí)安全管理基礎，不斷提高現場(chǎng)HSE管理水平，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。
??????? （二）狠抓安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。
??????? 要全面總結、分析安全工作形勢，深入查找工作中存在的薄弱環(huán)節，在全面落實(shí)操作規程和崗位責任制上狠下功夫，要組織人事和安全部門(mén)對基層管理干部在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中是否認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制進(jìn)行檢查，對崗位員工是否掌握本崗位操作規程和安全職責進(jìn)行考試。
??????? （三）全面落實(shí)風(fēng)險動(dòng)態(tài)管理工作。
??????? 認真吸取事故教訓，組織專(zhuān)業(yè)人員對所有生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)、工藝流程、作業(yè)工序和崗位進(jìn)行風(fēng)險識別。對危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲存及配比中可能產(chǎn)生的有毒有害物質(zhì)（氣體）進(jìn)行全面的分析。進(jìn)一步制定安全監控措施，有效堵塞管理漏洞。對于配液作業(yè)，制定有針對性的規章制度，明確崗位職責、工作程序、方式方法和應達到的效果，確保制度健全、責任落實(shí)到位。
??????? （四）強化作業(yè)過(guò)程控制。
??????? 對除垢作業(yè)、打開(kāi)油氣層鉆井、井下作業(yè)、進(jìn)入有限空間作業(yè)等要實(shí)施作業(yè)許可、檢測、防護和監護措施，確保各種危險作業(yè)處于全過(guò)程監控狀態(tài)。井下除垢作業(yè)前，對井筒水進(jìn)行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性液體除垢；在配制除垢劑作業(yè)前，進(jìn)行除垢劑與井筒返出物反應檢測實(shí)驗，確認無(wú)有毒氣體產(chǎn)生后，方可進(jìn)行作業(yè)；全面徹底整改、消除各類(lèi)事故隱患。
??????? （五）狠反“三違”行為。
??????? 堅持開(kāi)展崗檢、巡檢、日檢活動(dòng)，做好群眾性的“自檢、自糾、自防”與“互檢、互糾、互防”工作。廣泛發(fā)動(dòng)基層員工查找生產(chǎn)崗位、施工現場(chǎng)“三違”現象。系統分析違章行為產(chǎn)生的原因，使員工掌握本崗位“三違”現象和危害后果。建立反違章通報制度，健全基層違章積分記錄和處罰臺帳。實(shí)行違章檢查與登記、分析與處理、上報與統計的動(dòng)態(tài)管理，從源頭上控制和減少違章現象。
??????? （六）加強全員安全培訓。
??????? 要利用多種形式對員工、居民和其他有關(guān)人員進(jìn)行安全常識和職業(yè)安全健康知識宣傳教育，改變以往的培訓方式、方法，提高培訓的實(shí)效性。按領(lǐng)導層、管理層和崗位操作層三個(gè)層次制定具體培訓實(shí)施計劃。規范培訓內容、學(xué)時(shí)及要求，全面提高各級人員的安全意識和技能。讓大家了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體的性質(zhì)、危害，知道哪些地方容易產(chǎn)生有害氣體，如何預防這些氣體的危害，提高從業(yè)人員的自我防護意識。