2012年4月18日19時(shí)30分左右，安徽中升藥業(yè)有限公司二車(chē)間發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受傷。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）和《池州市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查工作有關(guān)事項的通知》（池政辦[2007]85號）規定，市政府成立由市安全監管局牽頭，東至縣人民政府、市經(jīng)信委、市環(huán)保局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )為成員單位的安徽中升藥業(yè)有限公司“4·18”較大中毒事故調查組，并邀請市檢察院有關(guān)同志和5名技術(shù)專(zhuān)家參加。調查組本著(zhù)實(shí)事求是、尊重科學(xué)、依法依規的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，對事故的性質(zhì)和事故責任進(jìn)行認定，并提出對事故責任單位和責任人的處理建議及防范整改措施?，F將情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

安徽中升藥業(yè)有限公司屬天津中升集團下屬的全資子公司，位于池州市東至縣香隅化工園區。該公司成立于2007年8月，為有限責任公司，公司占地面積86畝，注冊資本1800萬(wàn)元，法定代表人為董澤新，企業(yè)現有員工118人。該公司設立了安全環(huán)保部，具體負責公司安全環(huán)保工作，配備了5名專(zhuān)職安全員負責日常安全監督檢查管理工作;制定了總經(jīng)理安全生產(chǎn)責任制、安全環(huán)保部責任制等在內的共15項安全生產(chǎn)責任制度，及安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規程;定期進(jìn)行安全檢查及隱患排查治理，專(zhuān)職安全員每日負責公司安全檢查工作并有臺賬記錄;對新進(jìn)員工進(jìn)行了“三級教育”，但工作開(kāi)展不夠細致，生產(chǎn)場(chǎng)所危險性因素沒(méi)有詳細告知員工;制定了危險化學(xué)品應急救援預案并備案;該公司一車(chē)間年產(chǎn)500噸對氨基苯胂酸生產(chǎn)工藝系統按規定程序于2010年3月16日取得省安全監管局頒發(fā)的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2011年12月公司完成了三級安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng )建工作。

事故發(fā)生在二車(chē)間，原設計為年產(chǎn)10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)線(xiàn)，設備裝置于2011年底安裝完工，由于產(chǎn)品市場(chǎng)原因尚未進(jìn)行試生產(chǎn)。2012年3月，該公司因急于生產(chǎn)尼卡巴嗪產(chǎn)品送檢以爭取早日獲得農業(yè)部許可批件，在未向任何部門(mén)報告、未經(jīng)安全許可，無(wú)正規設計、施工方案的情況下，自行決定對二車(chē)間a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)工藝裝置系統進(jìn)行改造，增加了固體光氣配料釜等裝置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副總經(jīng)理王陸生組織人員進(jìn)行第一次試制尼卡巴嗪。由于生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量不能滿(mǎn)足要求，4月11-17日該公司再次對該生產(chǎn)工藝裝置系統進(jìn)行改造調整。4月18日該公司在進(jìn)行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時(shí)發(fā)生了中毒事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

4月18日上午，白班班長(cháng)何魯帶領(lǐng)陶方義、慈正和、吳世文等人對相關(guān)設備進(jìn)行檢查、調試、準備原料做前期準備。13時(shí)許，公司副總經(jīng)理王陸生來(lái)到車(chē)間現場(chǎng)指導生產(chǎn)，此時(shí)何魯對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進(jìn)行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時(shí)許，王陸生離開(kāi)現場(chǎng)；18時(shí)30分左右，何魯吃飯遇見(jiàn)王陸生，王陸生交代后回廠(chǎng)宿舍休息。何魯晚飯后回到車(chē)間，看分水工作已經(jīng)完成，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進(jìn)去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。 19時(shí)10分左右，夜班班長(cháng)汪石富提前來(lái)到二車(chē)間準備交接班，看見(jiàn)何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓，隨后開(kāi)啟攪拌器和蒸汽閥門(mén)通蒸汽加熱，操作完畢后來(lái)到二層操作平臺與汪石富進(jìn)行交接班。19時(shí)30分左右，現場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)配料釜投料口處發(fā)出類(lèi)似汽車(chē)輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關(guān)閉蒸汽閥門(mén)，隨后跑離現場(chǎng)至二車(chē)間外真空泵旁；汪石富等現場(chǎng)其他人員先后跑出二車(chē)間，在撤離過(guò)程中不同程度吸入光氣。此時(shí)從一車(chē)間下班路過(guò)二車(chē)間的何衛兵在救護其子何魯時(shí)吸入了光氣。

事故發(fā)生后，王陸生叫人撥打120，并帶上防毒面具進(jìn)入現場(chǎng)檢查有無(wú)滯留人員。此時(shí)，何魯傷情較重，公司隨即安排面包車(chē)將其送往醫院，途中遇見(jiàn)縣醫院120救護車(chē)，120救護車(chē)將何魯送至安慶石化醫院。21時(shí)20分左右，安慶石化醫院對何魯進(jìn)行搶救，約20分鐘后，何魯因搶救無(wú)效死亡?，F場(chǎng)其他5人感覺(jué)有不同程度不適，陸續去華爾泰公司醫務(wù)室掛吊水輸液。22時(shí)左右，慈正和、吳世文傷情嚴重。王陸生即安排車(chē)輛將二人送往安慶石化醫院，隨后將事故情況電話(huà)報告董事長(cháng)(總經(jīng)理)董澤新（此時(shí)董澤新人在北京）。23時(shí)左右，董澤新通過(guò)電話(huà)將事故情況向東至縣香隅化工園安監分局報告，第二天從北京趕回。園區安監分局局長(cháng)都昌圣接報后立即上報園區管委會(huì )主要負責人和東至縣安全監管局，并立即趕赴現場(chǎng)查看情況。東至縣政府、市安全監管局主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導接報后，立即趕赴現場(chǎng)。19日上午10時(shí)30分，慈正和經(jīng)搶救無(wú)效死亡；4月28日上午8時(shí)，重傷患者吳世文醫治無(wú)效死亡。

接報后，市委書(shū)記陳強、省安全監管局程傳如局長(cháng)、市委常委常務(wù)副市長(cháng)張夏林、市委常委宣傳部部長(cháng)劉國慶、市委常委副市長(cháng)嚴琛、市委常委政法委書(shū)記王迎春先后帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指導搶險救援和善后處置工作，并多次召開(kāi)會(huì )議通報事故情況，研究部署救治傷者、善后處置和防范工作。20日上午，張夏林常務(wù)副市長(cháng)、嚴琛副市長(cháng)陪同省安全監管局程傳如局長(cháng)到醫院看望慰問(wèn)傷者，隨后赴事故現場(chǎng)坐鎮協(xié)調、指導現場(chǎng)處置工作。20日下午，安排技術(shù)人員在做好安全防護、攜帶光氣檢查儀，深入事故現場(chǎng)檢查情況，制定事故現場(chǎng)技術(shù)處置方案，現場(chǎng)處置交由安徽廣信農化有限公司相關(guān)技術(shù)人員組成的搶險救援隊（6人）負責，21日 19:30分，現場(chǎng)處理工作圓滿(mǎn)結束。

安徽中升藥業(yè)有限公司“4.18”光氣中毒較大事故共造成3人死亡。分別是何魯，男，25歲，東至縣香隅鎮人；慈正和，男，48歲，東至縣香隅鎮人；吳世文，男，54歲，東至縣香隅鎮人，另造成4人受傷入院治療。事故造成直接經(jīng)濟損失 450余萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

（1）用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄露；

（2）企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。

2.間接原因

（1）企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時(shí)”安全許可手續，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。

（2）企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進(jìn)行有效培訓，沒(méi)有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（3）企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個(gè)體勞動(dòng)防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時(shí)機。

（二）事故性質(zhì)

這是一起企業(yè)非法生產(chǎn)，安全管理、安全教育培訓不到位，安全防范措施不落實(shí)而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

1.何魯，二車(chē)間白班班長(cháng)、主操作手。未按照公司制定的操作規程進(jìn)行操作，違反《安全生產(chǎn)法》四十九條規定，應對事故發(fā)生負重要責任，鑒于其已死亡，不再追究。

2.畢秀滿(mǎn)，安徽中升藥業(yè)有限公司安環(huán)部部長(cháng)。對職工安全培訓教育不到位，沒(méi)有制定詳細的崗位安全技術(shù)操作規程，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條、三十八條規定，對事故發(fā)生負有一定責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予5000元經(jīng)濟處罰。

3.王陸生，安徽中升藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理。對職工安全培訓教育不到位，未執行領(lǐng)導干部輪流現場(chǎng)帶班制度，對尼卡巴嗪生產(chǎn)涉及的危險有害因素辨識不清，救援工作開(kāi)展不力，發(fā)生事故時(shí)報告不及時(shí)，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條、三十八條、第七十條規定，對事故發(fā)生負有主要責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議給予9900元經(jīng)濟處罰，吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員資格證，并責令企業(yè)撤銷(xiāo)其副總經(jīng)理職務(wù)。

4.董澤新，安徽中升藥業(yè)有限公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，擅自決定對已通過(guò)安全設施設計審查的在建項目生產(chǎn)工藝裝置系統進(jìn)行改造，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條、八十條、八十一條、八十三條規定，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議吊銷(xiāo)主要負責人安全管理資格證；根據《安全生產(chǎn)法》第八十一條,涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

5.都昌圣，東至香隅化工園區安監分局局長(cháng)，負責監督園區企業(yè)安全生產(chǎn)工作。雖組織開(kāi)展多次安全檢查，但對項目安全監管力度不夠，對事故負有一定的監管責任。根據《安全生產(chǎn)監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》，建議給予行政警告處分。

6.楊善勇，東至香隅化工園區管委會(huì )副主任，分管園區安全生產(chǎn)工作。雖多次帶領(lǐng)園區安監分局開(kāi)展安全檢查，但對項目安全監管力度不夠，對事故負有一定的管理責任。根據《池州市人民政府關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的暫行規定》（市政府令第21號），建議給予行政警告處分。

7.李桂生，東至香隅化工園區主任，全面主持園區工作，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議其向東至縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

8.程國慶，東至縣安全監管局局長(cháng)，全面主持東至縣安全監管局工作。今年以來(lái)雖多次召開(kāi)會(huì )議部署安全生產(chǎn)工作，也多次組織人員開(kāi)展安全檢查，但工作仍不夠細致到位，對事故的發(fā)生負有一定的監管責任，建議其向東至縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

9.安徽中升藥業(yè)有限公司，未經(jīng)批準，擅自進(jìn)行改造建設、擅自進(jìn)行試制生產(chǎn)，造成嚴重后果。對職工安全教育不到位，事故發(fā)生后救援工作開(kāi)展不力，違反了《安全生產(chǎn)法》第十六條、十七條、二十一條、二十四條的規定，對事故發(fā)生負有主體責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條和第四十條規定，建議給予49.9萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰，撤銷(xiāo)危險化學(xué)品企業(yè)三級標準化資質(zhì)，并暫扣安全生產(chǎn)許可證六個(gè)月，實(shí)施停產(chǎn)整頓。

10.東至香隅化工園管委會(huì )，今年以來(lái)雖多次召開(kāi)會(huì )議部署安全生產(chǎn)工作，也多次組織人員開(kāi)展安全檢查，但工作仍不夠細致到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議由東至縣人民政府在全縣進(jìn)行通報批評。

11.東至縣人民政府，今年以來(lái)雖多次召開(kāi)會(huì )議部署安全生產(chǎn)工作，也多次組織人員開(kāi)展安全檢查，但工作措施落實(shí)不夠細致到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議東至縣人民政府向池州市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

五、事故防范、整改措施

1.安徽中升藥業(yè)有限公司要認真吸取“4.18”事故教訓，嚴格執行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學(xué)品建設項目安全管理規定》等安全生產(chǎn)法律法規規章，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設施，杜絕違法違規行為。要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行。要強化主要負責人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓教育，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動(dòng)保護用品和應急救援設施配備并落實(shí)員工正確佩戴和使用。要制訂切實(shí)可行的整改措施方案并報市安全監管部門(mén)組織評審后實(shí)施。

2.各危險化學(xué)品從業(yè)單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規規章，認真履行危險化學(xué)品建設項目安全設施“三同時(shí)”和職業(yè)衛生“三同時(shí)”手續。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質(zhì)量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格并取得相關(guān)證書(shū)后方可上崗作業(yè)。要完善應急救援預案和現場(chǎng)處置方案并定期進(jìn)行演練，提高從業(yè)人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》，建立隱患排查制度，安排專(zhuān)職人員負責隱患排查工作，發(fā)現隱患及時(shí)上報并整改，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生。

3.東至縣香隅化工園管委會(huì )及東至縣有關(guān)部門(mén)要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)屬地監管責任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設管理工作報告制度、園區企業(yè)違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。要按照《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強化工園區安全管理的指導意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強園區安全管理；嚴格落實(shí)國家安全監管總局等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展提升危險化學(xué)品領(lǐng)域本質(zhì)安全水平專(zhuān)項行動(dòng)的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區企業(yè)安全設施設計診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全。