一、事故經(jīng)過(guò)：
2015 年9 月21 日上午，儀控分廠(chǎng)靳冬冬、袁野帶領(lǐng)阜新工程公司檢修人員李強、康文霏對液氨B 球罐
頂部伺服液位計（LT-634CL002B）進(jìn)行校驗工作，因對需要輸入伺服液位計的實(shí)際安裝位置高度參數不清楚，也沒(méi)有查閱到伺服液位計的實(shí)際安裝位置高度參數，于下午15 時(shí)40 分，到液氨A 球罐實(shí)地查看確認（靳冬冬等四人認為液氨A、B 球罐安裝位置高度參數應該相同）。到達液氨A 球罐確認查看數據后，靳冬冬要求阜新檢修人員打開(kāi)液位計后蓋，想看看內部結構，16 時(shí)17 分許，當李強打開(kāi)后蓋的第5 根螺栓（共有8根螺栓）時(shí)，氨氣噴出發(fā)生了泄漏，在現場(chǎng)的靳冬冬等四人迅速撤離氨罐。
16 時(shí)15 分，氣化分廠(chǎng)中控室主操張延博監控發(fā)現液氨A 球罐634CL002A 示數失準，立即通知儀表人
員，回復說(shuō)現場(chǎng)正在查看參數，很快會(huì )恢復。16 時(shí)18 分，中控室報警區域系統報警盤(pán)液氨球罐氣體探測報
警監控發(fā)出了報警信號，張延博立刻報告了副班長(cháng)王振偉，班組人員迅速佩戴防護器材去現場(chǎng)查看。
16 時(shí)20 分，靳冬冬電話(huà)通知氣化分廠(chǎng)中控室主操張延博，說(shuō)現場(chǎng)液氨A 球罐液位計法蘭有泄漏情況，
需要通知調度聯(lián)系氣防、消防到現場(chǎng)，隨后向儀控分廠(chǎng)氣化儀表班班長(cháng)張敬中匯報說(shuō)，巡檢A 球罐伺服液
位計儀表時(shí)發(fā)現泄漏，張敬中立即向儀控分廠(chǎng)高級主管曲建振做了匯報。氣化分廠(chǎng)中控主操張延博接報后
立即將此情況電話(huà)匯報調度室，調度迅速通知消防、氣防出警，同時(shí)通知公司相關(guān)領(lǐng)導、生產(chǎn)部、應急中
心等相關(guān)部門(mén)，啟動(dòng)了公司級應急救援預案。公司副總經(jīng)理吳彪擔任現場(chǎng)應急搶險總指揮，首先采取了警
戒、疏散、隔離、霧化稀釋泄漏點(diǎn)等措施，在了解發(fā)生泄漏的真實(shí)情況后，17 時(shí)25 分通過(guò)采取了緊液位計
后蓋螺栓，泄漏得到了有效控制，18 時(shí)15 分通過(guò)關(guān)閉了液位計下手閥，徹底控制消除了泄漏源。經(jīng)確認再
無(wú)泄漏后，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)洗消和清理，現場(chǎng)解除警戒，應急關(guān)閉，結束救援搶險。
一、原因分析：
（一）直接原因：
1.違章指揮、違章作業(yè)是造成本次液氨泄漏事故發(fā)生的直接原因。
2.儀控作業(yè)人員對可能發(fā)生危害辨識不清，未采取可靠的隔離措施即開(kāi)始檢修工作，是造成本次事故發(fā)
生的另一直接原因。
（二）間接原因：
1.儀控分廠(chǎng)、阜新工程公司作業(yè)管理不嚴格，檢維修作業(yè)存在隨意性，在液氨球罐重大危險源上檢修儀
控設備，未經(jīng)審批同意，未辦理檢修工作票。
2.儀控分廠(chǎng)、阜新工程公司對員工安全教育培訓不夠，有關(guān)責任人員安全意識淡薄，對作業(yè)中存在的危
險有害因素辨識不清或未進(jìn)行辨識，防范措施嚴重缺失，對作業(yè)中可能發(fā)生氨氣泄漏的危險，未采取應對
防護措施，對氨氣的危害程度認識不清。
3.儀控分廠(chǎng)、阜新工程公司有關(guān)責任人員專(zhuān)業(yè)知識不足，對伺服液位計結構、原理、參數不掌握。
4.發(fā)生泄漏事故后，現場(chǎng)當事人靳冬冬、袁野、李強、康文霏沒(méi)有將發(fā)生泄漏的真實(shí)原因及時(shí)、準確上
報是造成本次泄漏事故應急處置相對緩慢的原因。
三、防范措施：
（一）現場(chǎng)作業(yè)管理有待加強，特別是危險性較大的重大危險源、關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位更需加強管理，
要堅決杜絕無(wú)證、無(wú)票未經(jīng)審批的作業(yè)發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現嚴肅考核，絕不姑息。
（二）員工的風(fēng)險防范意識有待提高。液氨球罐屬于公司的一級?；分卮笪ｋU源，儲存的介質(zhì)液氨，
對人體具有較強的腐蝕性，噴濺在人體上易造成凍傷，擴散后的氨氣屬于毒性、易燃易爆氣體，應加強員
工的安全教育培訓，提高員工對危險介質(zhì)危險特性的認知，提高員工防范事故風(fēng)險及應急處置的能力。
（三）各級各類(lèi)員工的專(zhuān)業(yè)知識有待提高。沒(méi)有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識作支撐，危害辨識就無(wú)法實(shí)現，安全
就難于保障。
（四）應急反應處置能力需要進(jìn)一步加強、提高。一是應急力量、隊伍反應不夠迅速，到位后進(jìn)入戰
斗狀態(tài)相對緩慢；二是應急各專(zhuān)業(yè)小組協(xié)調還需加強，職責還需進(jìn)一步明確；三是信息傳遞不暢，沒(méi)有發(fā)
揮專(zhuān)用通信、通話(huà)設備作用，信息聯(lián)絡(luò )傳達有待提高；四是警戒、疏散、隔離不夠快速、準確。五是應急
搶險裝備、設施的日常維護保養需要加強，確保應急時(shí)能夠發(fā)揮作用；六是應急隊伍、員工正確使用應急
搶險裝備、設施的能力需要加強。
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