2005年3月30日凌晨，慶陽(yáng)長(cháng)慶盛源石油工程技術(shù)有限公司試油171隊6機組在西峰油田莊1 9井區的莊58-21井進(jìn)行射孔、高能氣體壓裂施工時(shí)，發(fā)生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 慶陽(yáng)長(cháng)慶盛源石油工程技術(shù)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)盛源公司）是在甘肅省慶陽(yáng)市注冊的具有獨立法人資格的公司。其股本構成為某石油勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心持股19.62%，井下技術(shù)作業(yè)處員工持股80.38%。
??????? 2005年3月29日，該公司試油171隊6機組在西峰油田莊19井區的莊58-21井進(jìn)行射孔、高能氣體壓裂施工。該井是一口注水井，完鉆井深2229米，完鉆層位長(cháng)8，甲方地質(zhì)方案要求采用TY-102槍127彈射孔，并進(jìn)行高能氣體壓裂，抽汲排液合格后完井。
??????? 21時(shí)53分左右，射孔結束后，進(jìn)行高能氣體壓裂成功。
??????? 23時(shí)，慕某叫試油工王某、馬某、張某、郭某、左某五人做抽汲準備。
??????? 23時(shí)40分，發(fā)現井口有溢流，按照作業(yè)規程要將井口溢流引入計量罐內。由于水龍帶與計量罐之間的連接由壬丟失，慕某安排王某、左某在罐頂將導流水龍帶從罐口引入罐內，馬某在井口配合開(kāi)關(guān)閘門(mén)。
??????? 第一次打開(kāi)閘門(mén)后，水龍帶擺動(dòng)幅度大，關(guān)閉閘門(mén)，王某進(jìn)入罐內用棕繩將水龍帶綁在罐內直梯上，然后出罐。
??????? 第二次打開(kāi)閘門(mén)，水龍帶仍然擺動(dòng)，再次關(guān)閉閘門(mén)，王某又進(jìn)入罐內，用鐵絲加固水龍帶時(shí)昏倒在罐內。
??????? 左某在罐上呼叫王某，沒(méi)有回應，立即呼救，馬某（男，23歲，勞務(wù)合同工）和慕某佩戴過(guò)濾式防硫化氫面具，先后進(jìn)入罐內救人，相繼暈倒在罐內。
??????? 苗某立即撥打120，同時(shí)駐井質(zhì)量監督張某向監督公司匯報，左某與其他兩名試油工戴正壓式空氣呼吸器準備入罐救助。左某從罐口進(jìn)入罐內，用繩子綁住馬某救出。為便于搶救，司鉆王某用通井機拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3月30日凌晨1時(shí)20分將3人送往慶陽(yáng)石油職工醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。法醫鑒定，3人均為一氧化碳中毒死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 計量罐內含有井口溢流出的高濃度一氧化碳氣體，造成進(jìn)入計量罐內的王某、慕某、馬某中毒死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、在對高58-21注水井進(jìn)行高能氣體壓裂后井筒內產(chǎn)生大量一氧化碳有毒氣體。本次高能氣體壓裂施工所使用的主要原料是火箭推進(jìn)劑，在組分上氧化劑組成相對較少，在爆燃時(shí)碳組分不完全燃燒，以盡可能得到更多的一氧化碳氣體，由于一氧化碳氣體分子量相對較小而體積相對較大，從而會(huì )產(chǎn)生更大的爆燃壓力，達到更好的壓裂改造效果。在高能氣體壓裂后，大量的一氧化碳氣體從井筒射孔段隨井內液體返至井口，通過(guò)水龍帶進(jìn)入計量罐，導致計量罐含有高濃度一氧化碳氣體。
??????? （注：2005年4月20日，該局防疫站在井下處測試試井隊院內，進(jìn)行了與本次高能氣體壓裂施工彈藥同型號樣品爆燃試驗，取樣品49.3g放于一鋼管內，直立填埋于地，引燃后在管口立即檢測，結果為：HzS為0， C0大于6250mg／m3，? N02為61．62mg／m3。由此可見(jiàn)，該井施工所用的高能氣體壓裂彈藥會(huì )產(chǎn)生高濃度的C0氣體。）
??????? 2、施工前水龍帶與計量罐之間連接由壬丟失，導致員工違章入罐捆綁水龍帶。
??????? 3、出現險情后，在不清楚罐內有毒介質(zhì)的情況下，隨意佩戴過(guò)濾式防硫化氫面具，盲目進(jìn)入罐內救人，導致事故擴大。慕某與馬某發(fā)現王某出現險情后，在對罐內有毒有害氣體成分不明，未經(jīng)檢測的情況下，違反防毒面具濾毒罐使用說(shuō)明書(shū)中“要根據毒氣來(lái)選擇相應的濾罐（盒）類(lèi)型”，“不要在狹窄的或不通風(fēng)的房間、蓄水池或容器內使用”，“如果工作環(huán)境中的情況不明確或不穩定時(shí)，要采用自給式呼吸器”的規定，錯誤地選用井場(chǎng)配備既不能防一氧化碳，又不能用于大罐等密閉有限空間防護的H2S濾毒罐防毒面具，而未采用自給式呼吸器進(jìn)入大罐，救援措施不當，造成事故擴大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、沒(méi)有對高能氣體壓裂工藝進(jìn)行風(fēng)險評估，沒(méi)有制定相應的操作規程，而是沿用液體壓裂工藝的操作規程組織施工。
??????? 高能氣體壓裂作為一種應用時(shí)間較長(cháng)的施工工藝，一直以來(lái)沒(méi)有進(jìn)行全面深入的HSE風(fēng)險評估，管理人員和操作人員都不清楚這種施工工藝可能帶來(lái)的氣體中毒風(fēng)險，以致地質(zhì)設計沒(méi)提供地層中有毒有害氣體種類(lèi)、含量，工程設計沒(méi)有制定導流過(guò)程中有毒有害氣體檢測措施，現場(chǎng)人員未對井筒溢出流體出口、罐口及時(shí)檢測。同時(shí)，沒(méi)有編制專(zhuān)門(mén)的防一氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體井下作業(yè)施工操作規程和高能氣體壓裂安全操作規程，使員工無(wú)章可循。
??????? 2、設備管理不嚴，設備設施有缺陷，沒(méi)有及時(shí)補配丟失的由壬。
??????? 該機組連接由壬在2004年12月時(shí)丟失，冬休時(shí)停工，此次作業(yè)是春節后第一次開(kāi)工。開(kāi)工前，井下技術(shù)作業(yè)處隴東項目部組織了開(kāi)工前驗收，沒(méi)發(fā)現水龍帶與計量罐沒(méi)有連接由壬，并簽發(fā)了開(kāi)工令。施工作業(yè)違反了井下技術(shù)作業(yè)處關(guān)于“油井壓裂后放噴時(shí)，水龍帶必須用由壬與計量罐閘門(mén)連接”的規定，導致員工習慣性違章用水龍帶綁在大罐頂部罐口進(jìn)行放噴。
??????? 3、基層干部違章指揮。
??????? 副隊長(cháng)慕某違反井下技術(shù)作業(yè)處《安全管理須知》第6條“安全施工七不準”中“大罐未經(jīng)檢查、允許，不準進(jìn)入大罐內施工”的規定，指揮王某進(jìn)入罐內作業(yè)，使規定執行流于形式。
??????? 4、員工應急能力差。
??????? 對員工培訓不到位，在對罐內氣體沒(méi)有檢測情況下盲目進(jìn)入罐內。在出現異常情況時(shí)，員工應急知識不掌握，不清楚如何正確選用安全防護用具。
??????? 2005年年初，隴東項目部將2004年一直在此井區施工的試油179隊一機組撤出，將試油171隊六機組從安塞項目部搬遷進(jìn)入該區域施工，項目部也未進(jìn)行專(zhuān)項監督檢查和培訓指導，機組人員對C0氣體的毒性認識不到位，防范措施掌握不夠。
??????? 2005年3月1 6日，該機組在莊60-21井施工前，雖然進(jìn)行過(guò)3天的防井噴、防氣體中毒培訓和演習，但是僅泛泛講解了毒氣類(lèi)型、特性、危害機理及急救方法；對員工如何正確佩戴防毒面具和正壓空氣呼吸器進(jìn)行了講解，但沒(méi)有強調不同防毒面具的區別和使用條件；在莊58-21井也沒(méi)有進(jìn)行針對性的安全培訓，造成員工搶險救援時(shí)防護用具選擇不當。
??????? 5、對以往發(fā)生過(guò)的C0中毒事故沒(méi)有認真查明原因，也沒(méi)有制定有效的預防措施，工藝流程、操作規程、應急預案不完善，導致重復性事故的再次發(fā)生。
??????? 2004年6月10日，該井所在的區塊曾發(fā)生過(guò)C0中毒事件。某試油隊在莊62-22井進(jìn)行高能氣體壓裂施工結束后，下抽汲排液鉆具時(shí)，發(fā)生突發(fā)氣體中毒事件，造成6名員工不同程度中毒，檢測分析確定是C0中毒，但對C0產(chǎn)生的來(lái)源沒(méi)有認真研究分析。
??????? 中毒事件發(fā)生后，雖然井下作業(yè)技術(shù)處對防C0中毒制訂了應急措施，提出了相應要求，但沒(méi)有舉一反三貫徹落實(shí)到所有試油（氣）隊，沒(méi)有及時(shí)修訂完善相應制度，也沒(méi)有進(jìn)一步完善高能氣體壓裂工藝技術(shù)流程、操作規程，修訂相應的應急預案。莊58-21井地質(zhì)設計雖然未提及C0氣體的含量指標，但隴東項目部也沒(méi)有人向甲方咨詢(xún)。
??????? 三、事故性質(zhì)及責任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團公司本著(zhù)“四不放過(guò)”原則，經(jīng)過(guò)深入分析認定：“3·30”一氧化碳中毒事故是一起重大責任事故。
??????? （二）責任追究
??????? 依據中油集團公司安全事故行政責任追究的有關(guān)規定，對4名處級干部、4名科級干部和8名基層管理人員、操作人員進(jìn)行了事故責任追究。
??????? 四、事故教訓及防范措施
??????? （一）必須提高規章制度的現場(chǎng)執行力，嚴肅處理違章行為。
??????? 這起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的規章制度在現場(chǎng)執行不力，形同虛設，基層干部違章指揮，崗位員工違規操作。因此，要加大對違章的處罰力度，提高安全生產(chǎn)規章制度在現場(chǎng)的執行力，不斷提高基層干部員工的安全意識和操作技能，杜絕違章指揮和違章操作。
??????? （二）必須提高安全培訓質(zhì)量，突出抓好專(zhuān)業(yè)技能培訓。
??????? 這起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培訓針對性不強、培訓效果不好、培訓質(zhì)量不高。對“崗位員工應該掌握什么”、“達到什么程度”不清楚。因此，在加強通用性安全生產(chǎn)知識培訓的基礎上，要結合提高“三種意識”、增強“三種能力”的要求，加大專(zhuān)業(yè)技能培訓和應急處置能力培訓，規范和強化崗位應知應會(huì )教育。
??????? （三）必須加強設備設施完整性管理，提高本質(zhì)安全性能。
??????? 這起事故暴露出的管理缺陷之三是設備管理方面存在重大缺陷。水龍帶和計量罐之間的連接由壬丟失，為事故發(fā)生埋下隱患。因此，必須加強對設備設施完整性的管理，加大隱患治理力度，及時(shí)消除設備設施存在的問(wèn)題，提高設備設施的本質(zhì)安全性。
??????? （四）必須定期對工藝技術(shù)進(jìn)行評估，持續完善工藝操作規程。
??????? 這起事故暴露出管理缺陷之四就是沒(méi)有對高能氣體壓裂等工藝技術(shù)進(jìn)行認真的風(fēng)險評估，對可能出現的危害認識不到位，沒(méi)有編制相應的安全操作規程。因此，要對生產(chǎn)施工作業(yè)各環(huán)節重新審視，缺少操作規程的要進(jìn)行制定，對現行的操作規程要重新評估，對存在缺陷的操作規程要及時(shí)修訂完善。
??????? （五）必須加強動(dòng)態(tài)風(fēng)險管理，提高對有毒有害氣體的應急處置能力。
??????? 這起事故暴露出的管理缺陷之五是風(fēng)險管理不到位，對作業(yè)過(guò)程中出現的有毒有害氣體分布和危害性認識不清，應急處置不正確。因此，在任何作業(yè)前都要全面、系統地進(jìn)行危害辨識，在作業(yè)中不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險識別，制定和落實(shí)風(fēng)險削減、控制和應急措施。同時(shí)，要加強對員工進(jìn)行有毒有害氣體防護知識的培訓，并經(jīng)常組織應急演練，提高員工的風(fēng)險識別意識和應急處置能力。
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