2006年2月20日10時(shí)20分左右，某石油管理局建設集團化建公司所屬球罐公司在對該局化工集團甲醇分公司合成氨裝置火炬系統進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生氮氣窒息事故，造成3人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 該石油管理局化工集團甲醇分公司合成氨裝置設計生產(chǎn)能力為5萬(wàn)噸／年液氨，合成氨裝置火炬系統由該局建設集團化建公司球罐公司承建。2005年11月試投產(chǎn)運行，2006年1月1日，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車(chē)，系統進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護。2月19日，甲醇分公司合成氨車(chē)間在對裝置檢查過(guò)程中，發(fā)現火炬系統部分伴熱管線(xiàn)有凍堵泄漏現象。
??????? 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司經(jīng)理馬某等4人，按照甲醇分公司合成氨車(chē)間要求，到該裝置檢查火炬系統伴熱管線(xiàn)凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線(xiàn)時(shí)，發(fā)現水封罐地坑內存有約500mm深的積水。10時(shí)20分左右，拆卸開(kāi)水封罐人孔蓋準備查看臥式阻火器水封罐內是否有泄漏，球罐公司項目副經(jīng)理余某在既不知道罐內有何介質(zhì)，又沒(méi)有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當即暈倒在罐內。在人孔處的球罐公司技術(shù)員趙某發(fā)現余某暈倒后，立即下到罐內救人，隨即又暈倒在罐內。此時(shí)，在罐上的馬某大喊“快救人”，并拿起繩子進(jìn)入罐內救人，也暈倒在罐內。電焊工史某見(jiàn)狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話(huà)，并向上級有關(guān)部門(mén)進(jìn)行匯報。
??????? 消防隊員和1 20救護人員將馬某等3人從罐內救出，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。法醫鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 臥式阻火器水封罐內充滿(mǎn)氮氣，造成進(jìn)入罐內的馬某、余某、趙某窒息并迅速昏迷，導致死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、進(jìn)罐前，沒(méi)有辦理進(jìn)罐許可手續、未進(jìn)行檢測分析、沒(méi)有采取任何防護措施。
??????? 2、出現險情后，在未采取有效防護措施的情況下，盲目進(jìn)入罐內救人，導致事故擴大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、臨時(shí)性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂。合成氨車(chē)間沒(méi)有下達書(shū)面檢維修項目任務(wù)通知單，沒(méi)有對現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底，也沒(méi)有告知安全注意事項。球罐公司在施工作業(yè)前沒(méi)有按生產(chǎn)程序報告并自行組織進(jìn)罐檢查，也沒(méi)有按照化工檢修項目要求辦理進(jìn)罐許可手續。
??????? 2、建設單位現場(chǎng)管理混亂。合成氨車(chē)間對進(jìn)入化工裝置區人員管理不嚴格，火炬系統大門(mén)不鎖，外來(lái)人員進(jìn)入火炬系統無(wú)人登記、阻攔；水封罐充氮氣保護未用螺栓把緊人孔，未設置安全警示，整個(gè)施工作業(yè)無(wú)人監管，現場(chǎng)沒(méi)有明顯安全標識。（化工集團《內部治安保衛工作管理規定》第三十三條規定，施工單位施工前，憑公司（集團）所屬各單位施工主管部門(mén)簽發(fā)的《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，到經(jīng)保大隊辦理各種證件，方可進(jìn)入施工。第三十七條規定，出入施工、建設、檢維修區域人員，需辦理所在區域的“施工通行證”或“臨時(shí)通行證”，憑證出入，出入門(mén)崗要主動(dòng)出示。）
??????? 3、施工單位規章制度執行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過(guò)程中存在的危害沒(méi)有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險控制和削減措施。在進(jìn)入水封罐前沒(méi)有申請辦理進(jìn)入有限空間安全作業(yè)證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒(méi)有采取防護措施。違反化建公司《安全技術(shù)操作規程及執行標準》中的“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應佩戴相應的防護用具，配備足夠的照明，并設專(zhuān)人監護?！钡扔嘘P(guān)規定，以及《石油化工檢修現場(chǎng)安全管理制度》和《特殊作業(yè)報告制度》對進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理程序和要求。也違反甲醇分公司《安全管理規章制度》中關(guān)于裝置、設備停工檢修和搶修的安全管理要求。
??????? 4、基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導違章組織生產(chǎn)，違規進(jìn)入罐內作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車(chē)間領(lǐng)導對安全工作重視不夠，違反規定，對現場(chǎng)失控漏管。
??????? 三、事故性質(zhì)及責任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團公司本著(zhù)“四不放過(guò)”原則，經(jīng)過(guò)深入分析認定：該起事故為重大安全生產(chǎn)責任事故。
??????? （二）責任追究
??????? 事故發(fā)生后，該局按照中油集團公司強化安全生產(chǎn)七項措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二個(gè)單位行政正職的職務(wù)，接受事故調查。該起事故共有8人受到行政處分，2人被撤職，1人被行政記大過(guò)，4人被行政記過(guò)，1人被行政警告，其中，受到處理的處級干部4名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓
??????? （一）基層管理人員安全技術(shù)素質(zhì)較低，安全意識淡薄。
??????? 必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，切實(shí)提高基層管理人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責任，嚴肅處理基層管理人員違章，完善對基層管理人員的監督約束機制。
??????? （二）化工裝置和危險區域管理不嚴。
??????? 必須嚴格按照國家規定設置明顯的警示標識。建設單位必須加強對外來(lái)人員進(jìn)入危險區域的管理，按規定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現場(chǎng)要安排專(zhuān)人進(jìn)行安全監管。
??????? （三）施工現場(chǎng)安全管理混亂。
??????? 必須強化施工現場(chǎng)的安全管理，嚴格執行各項安全規章制度，嚴格落實(shí)各項操作規程。對化工裝置區域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項目，建設單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。
??????? （四）建設單位和施工單位責任不清、任務(wù)不明。
??????? 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽訂安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序對施工方案進(jìn)行確認，明確各方責任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，雙方要認真履行安全合同，嚴格貫徹執行安全生產(chǎn)有關(guān)規定，強化勞動(dòng)用工管理，確保安全施工。
??????? （五）沒(méi)有實(shí)施風(fēng)險的動(dòng)態(tài)管理。
??????? 在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強風(fēng)險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在的危險源及作業(yè)風(fēng)險要進(jìn)行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。
??????? （六）作業(yè)許可制度落實(shí)不到位。
??????? 必須嚴格執行各類(lèi)作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續，辦理作業(yè)票。在生產(chǎn)施工作業(yè)開(kāi)工前，要對制定的安全防范措施逐項進(jìn)行檢查確認，在施工作業(yè)場(chǎng)所滿(mǎn)足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開(kāi)工作業(yè)，并簽字備案。建設單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過(guò)程和各項規章制度的落實(shí)情況認真履行責任主體的義務(wù)，監管到位。
??????? （七）員工的應急能力和自我防護意識不足。
??????? 必須加強對員工應急防護知識的培訓，大力提高員工的應急能力。在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故擴大。
??????? 五、防范措施
??????? （一）建設單位作為危險化學(xué)品生產(chǎn)單位，要認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)規定，深刻汲取教訓，采取有力措施，加大危險化學(xué)品生產(chǎn)過(guò)程中的監督管理。
??????? 1、要認真查找基層安全管理上存在的問(wèn)題，加大對車(chē)間危險區域的安全管理力度，強化對生產(chǎn)檢修過(guò)程的監督檢查，嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度，確?；ぱb置安全運行。
??????? 2、要按照HSE管理體系要求，加大對化工裝置區域施工作業(yè)項目的安全管理，編制臨時(shí)檢修項目任務(wù)書(shū)，明確臨時(shí)檢修項目負責人，認真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，現場(chǎng)派駐專(zhuān)職安全監督，確保嚴格執行安全管理程序和各項規章制度。
??????? 3、要加大對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理力度，對危險、危害部位必須設置明顯的警示標識，履行告知義務(wù)，防止外來(lái)人員進(jìn)入危險區域受到傷害。
??????? （二）施工單位要加強各項規章制度的貫徹落實(shí)，強化基層員工安全教育培訓，提高員工的安全意識和自我保護意識。
??????? 1、要認真實(shí)施HSE“兩書(shū)一表”，對施工作業(yè)過(guò)程中存在的危害要進(jìn)行全面識別、評估，實(shí)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險管理，采取有效的風(fēng)險控制和削減措施，并對風(fēng)險控制和削減措施進(jìn)行確認，在安全生產(chǎn)條件不明的情況下禁止作業(yè)。
??????? 2、要強化施工作業(yè)過(guò)程的監督管理，加大對施工作業(yè)過(guò)程的安全監管力度，嚴厲查處施工過(guò)程中的違章行為，尤其是要嚴厲查處基層管理人員帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。嚴格執行勞動(dòng)紀律和操作規程，杜絕生產(chǎn)組織的隨意性。
??????? 3、要加大基層員工的安全培訓教育，開(kāi)展有針對性的培訓，加強培訓考核，提高培訓質(zhì)量，普及應急急救知識，提高員工的安全素質(zhì)、自我防護意識和處理突發(fā)事件的能力。
??????? （三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修等作業(yè)，施工作業(yè)前要簽訂安全合同或安全協(xié)議，明確各方的責任和義務(wù)。
??????? 1、在檢維修項目作業(yè)前，尤其是臨時(shí)檢維修項目，要切實(shí)加強風(fēng)險評估管理、檢維修方案管理和制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在的危險源及作業(yè)風(fēng)險要進(jìn)行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業(yè)方提供生產(chǎn)工藝流程、工藝指標狀態(tài)和物料危險性等情況，提供安全的工藝和環(huán)境條件及對施工方進(jìn)行安全交底，制定檢修作業(yè)方案。施工單位要對建設單位作業(yè)點(diǎn)的生產(chǎn)工藝情況和安全狀況進(jìn)行全面了解，制定檢修施工方案，并有權要求建設單位提供安全的施工作業(yè)環(huán)境。
??????? 2、在施工作業(yè)過(guò)程中，要嚴格落實(shí)各項安全管理措施，嚴格執行作業(yè)票證制度。對制定的安全防范措施逐項進(jìn)行檢查確認，確保施工作業(yè)場(chǎng)所滿(mǎn)足施工作業(yè)安全條件，并簽字備案。建設單位要為施工作業(yè)方提供安全的作業(yè)條件，確認各項措施落實(shí)后，開(kāi)具作業(yè)票，并加強作業(yè)過(guò)程中的安全監督。施工單位要在確認安全措施全部落實(shí)的情況下，認真履行施工作業(yè)程序，要嚴格遵守建設單位的有關(guān)安全管理規定，嚴格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業(yè)都有權并應該堅決予以拒絕。
??????? （四）各單位要舉一反三，認真吸取事故教訓，查找本單位在安全管理上的漏洞和不足，結合落實(shí)集團公司“安全環(huán)?；A年”活動(dòng)，抓好各項安全生產(chǎn)工作。
??????? 1、各單位要普遍開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查，對照各項安全生產(chǎn)管理規定，逐條、逐項找差距，進(jìn)一步落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理制度、安全責任和安全管理措施。
??????? 2、各單位要結合集團公司“安全環(huán)?；A年”活動(dòng)和安全文化建設工作，強“三基”，反“三違”，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕各類(lèi)事故的再次發(fā)生。
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