企業(yè)名稱(chēng)

中國鋁業(yè)青海分公司

發(fā)生事故時(shí)間

2008年4月10日

傷亡人數

1人死亡

生產(chǎn)過(guò)程

碳素生產(chǎn)

直接經(jīng)濟損失

11? 萬(wàn)元

間接經(jīng)濟損失

萬(wàn)元

事故經(jīng)過(guò)：

4月8日，炭素廠(chǎng)煅燒車(chē)間馬主任簽發(fā)“三期煅前北斗提棘輪故障”設備消缺單，4月9日簽發(fā)“三期煅前南斗提皮帶過(guò)長(cháng)，經(jīng)常刮傷料斗”設備消缺單，要求檢修車(chē)間進(jìn)行處理。

??? 4月10日下午14點(diǎn)左右，煅燒車(chē)間馬主任給檢修車(chē)間何主任打電話(huà)，要求盡快處理2臺斗提故障。14：30分左右，楊某、王某到煅前七樓北斗提處處理棘輪故障，約14：50分左右，煅燒車(chē)間操作工杜某來(lái)現場(chǎng)配合檢修，大約16：00左右，北斗提棘輪故障處理完畢，就給操作工杜某說(shuō)，故障已處理完了，并將南側斗提控制開(kāi)關(guān)打到中間停止狀態(tài)。隨后檢修車(chē)間何主任、楊某、王某三人就開(kāi)始從七樓往下走，操作工杜某從空中皮帶廊去班組準備交接班，操作工杜某走到空中皮帶廊碰到接班操作工郭某，杜某說(shuō)，北側斗提已檢修試車(chē)完了。操作工郭某到七樓斗提控制箱處，開(kāi)始接班前的檢查試車(chē)，先試北斗提，然后試南斗提。

??? 此時(shí)檢修車(chē)間何主任、楊某、王某三人走到1樓時(shí)，楊某提出到地坑，檢查南側斗提皮帶過(guò)長(cháng)的故障情況，何說(shuō)已查看過(guò)了，明天再處理。楊某堅持要看一下能否調整皮帶松緊。隨后三人下到斗提地坑，王某打開(kāi)南側斗提觀(guān)察口，先查看斗提間隙情況，然后，楊某去查看斗提間隙情況，此時(shí)該南斗提突然啟動(dòng)，楊某瞬間被卷入斗提機內，何主任和王某立即將楊某往外拉，同時(shí)王某呼喊停機，并用扳手敲打斗提外殼，這時(shí)斗提停了下來(lái)，何某和王某將楊某從斗提機內拉了出來(lái)。一看頭部受傷，已經(jīng)沒(méi)有呼吸，人已死亡。

事故原因：

1.檢修車(chē)間楊某在未辦理停電手續，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內檢查設備，是導致本起事故的直接原因。

2.煅燒車(chē)間操作工郭某違反關(guān)于設備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認的有關(guān)規定，盲目啟動(dòng)南斗提，也是導致本起事故的直接原因。

3.檢修車(chē)間何主任、王某同時(shí)參與了對南斗提的檢查，未對楊某的違章行為予以制止或提醒，是導致事故發(fā)生的間接原因。

4.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班長(cháng)李某，沒(méi)有認真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，職工沒(méi)有到現場(chǎng)進(jìn)行全面檢查，是造成事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

5.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班長(cháng)朵某沒(méi)有認真執行交接班制度，在本班成員杜某未到崗的情況下，就匆忙下班，也是導致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

6.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班操作工杜某交接不清，也是導致事故發(fā)生的一個(gè)間接原因。

7.檢修車(chē)間安全管理存在嚴重問(wèn)題，導致檢修人員沒(méi)有與生產(chǎn)班組進(jìn)行溝通，就直接進(jìn)行生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)，且在檢修時(shí)，沒(méi)有懸掛標志牌，又隨意進(jìn)行檢查作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。

8.煅燒車(chē)間日常安全管理存在漏洞，班組交接工作流于形式，員工確認制執行不到位，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

9.炭素廠(chǎng)在生產(chǎn)、檢修工作中，對安全生產(chǎn)管理不嚴，要求不細，制度不落實(shí)，也是導致事故發(fā)生的重要原因。

事故責任及處理情況：

一、事故責任分析

1.檢修車(chē)間楊某違反《分公司安全生產(chǎn)管理規定》及《斗提提升機安全技術(shù)操作標準》關(guān)于“檢查斗提機時(shí)人員不要將頭、手伸進(jìn)轉動(dòng)部位和斗提內，以防機械傷人”的要求，且未辦理停電手續，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。

2.煅燒車(chē)間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術(shù)操作標準》和《炭素廠(chǎng)安全生產(chǎn)確認制及細則》關(guān)于試車(chē)前聯(lián)系相關(guān)單位、人員做好試車(chē)準備以及設備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認的有關(guān)規定，盲目啟動(dòng)南斗提，對此起事故負直接責任。

3.檢修車(chē)間何主任，身為車(chē)間領(lǐng)導不能制止員工楊某嚴重違章行為。違反《分公司安全生產(chǎn)責任制關(guān)于 “…嚴格要求員工執行各項安全規程,使安全工作經(jīng)?；?、制度化…”之規定，對此起事故負主要責任。

4.檢修車(chē)間鉗工王某未能及時(shí)提醒楊某違章行為，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“按時(shí)認真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)生異常情況及時(shí)處理和報告”之規定，對此起事故負重要責任。

5.煅燒車(chē)間生產(chǎn)班班長(cháng)李某，沒(méi)有認真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“班組長(cháng)要組織進(jìn)行班前檢查和班中檢查”之規定，對此起事故負重要責任。

6.煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班班長(cháng)朵某沒(méi)有認真執行交接班制度，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“做好班前班后的檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決和上報，做好記錄并認真交接”之規定，對此起事故負重要責任。

7.煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班操作工杜某交接不清，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“精心操作，嚴格執行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng )造良好的安全生產(chǎn)條件”之規定，對此起事故負有一定責任。

8.檢修車(chē)間安全員何某、煅燒車(chē)間安全員杜某對檢修、作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。

9.檢修車(chē)間安全管理存在嚴重問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現檢修人員隨意進(jìn)入生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“經(jīng)常檢查現場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現和消除各種隱患”之規定，檢修車(chē)間領(lǐng)導對此起事故負有重要管理責任。

10.煅燒車(chē)間安全管理存在漏洞。未能及時(shí)發(fā)現交接班工作中存在的“員工沒(méi)有參加班后會(huì )以及班前檢查流于形式等”安全隱患，違反《分公司安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“各單位領(lǐng)導應積極深入現場(chǎng)，對基層安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題”之規定，煅燒車(chē)間領(lǐng)導對此起事故負有重要管理責任。

11.炭素廠(chǎng)安全環(huán)?？?、設備科對操作作業(yè)、檢修作業(yè)監督檢查不力，安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)、設備科科長(cháng)對此起事故負有重要管理責任。

12.炭素廠(chǎng)在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時(shí)發(fā)現檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執行安全生產(chǎn)確認制等情況，分廠(chǎng)領(lǐng)導對此起事故負有管理責任。

13.安全環(huán)保部對員工違章作業(yè)監督檢查不力，根據分公司《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“…參與制定、審定安全技術(shù)操作規程，并監督檢查其執行情況”之規定，對此起事故負有一定管理責任。

14、裝備能源部對檢修作業(yè)監督檢查不力，根據分公司《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“貫徹執行國家及上級部門(mén)關(guān)于設備設計制造、檢修、維護保養及施工方面的安全規定和標準，做好主管業(yè)務(wù)范圍內的安全工作…”之規定，對此起事故負有一定管理責任。

二、事故處理：

1.檢修車(chē)間楊某違反《安全生產(chǎn)管理規定》及《斗式提升機安全技術(shù)操作標準》關(guān)于“檢查斗提機時(shí)人員不要將頭、手伸進(jìn)轉動(dòng)部位和斗提內，以防機械傷人”之規定，未辦理停電手續，且未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進(jìn)入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。鑒于本人已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責任。

2．煅燒車(chē)間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術(shù)操作標準》和《炭素廠(chǎng)安全生產(chǎn)確認制及細則》關(guān)于“試車(chē)前聯(lián)系相關(guān)單位、人員做好試車(chē)準備以及設備開(kāi)車(chē)前檢查和安全確認”之規定，盲目啟動(dòng)南側斗提，對此起事故負直接責任。對郭某予以辭退。

3．檢修車(chē)間副主任何某，身為車(chē)間領(lǐng)導未能及時(shí)制止員工楊某嚴重違章行為，違反《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“…嚴格要求員工執行各項安全規程,使安全工作經(jīng)?；?、制度化…”之規定，對此起事故負主要責任。給予何某行政記大過(guò)處分，并扣發(fā)6個(gè)月獎金。

4．檢修車(chē)間王某未能及時(shí)制止楊博違章行為，違反《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“按時(shí)認真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現異常情況及時(shí)處理和報告”之規定，對此起事故負重要責任。給予王某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎金。

5．煅燒車(chē)間生產(chǎn)三班班長(cháng)李某，沒(méi)有認真組織開(kāi)展班前檢查活動(dòng)，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》第十九條關(guān)于“班組長(cháng)要組織進(jìn)行班前檢查和班中檢查”之規定，對此起事故負重要責任。給予李某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎金。

6．煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班班長(cháng)朵某沒(méi)有認真執行交接班制度，違反《安全生產(chǎn)責任制》第四十四條第二款“做好班前班后的檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決和上報，做好記錄并認真交接”之規定，對此起事故負重要責任。給予朵某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎金。

7．煅燒車(chē)間生產(chǎn)一班杜某交接不清，違反《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“精心操作，嚴格執行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創(chuàng )造良好的安全生產(chǎn)條件”之規定，對此起事故負有一定責任。給予杜某通報批評，并扣發(fā)1個(gè)月獎金。

8．檢修車(chē)間安全員何某、煅燒車(chē)間安全員杜某對檢修、作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。給予何某、杜某通報批評，并各扣發(fā)2個(gè)月獎金。

9．檢修車(chē)間安全管理存在嚴重問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現檢修人員隨意進(jìn)入生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“經(jīng)常檢查現場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現和消除各種隱患”之規定，炭素廠(chǎng)檢修車(chē)間黨支部副書(shū)記兼副主任王某、副主任朱某對此起事故負有重要管理責任。給予王某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)6個(gè)月獎金；給予朱某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎金。

10．煅燒車(chē)間安全管理存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現交接班工作中存在的“員工沒(méi)有參加班后會(huì )以及班前檢查流于形式”等安全隱患，違反《安全生產(chǎn)檢查制度》關(guān)于“各單位領(lǐng)導應積極深入現場(chǎng)，對基層安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導、督促，經(jīng)常檢查巡視各生產(chǎn)崗位，幫助他們解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題”之規定，煅燒車(chē)間主任曹某、黨支部書(shū)記兼副主任張某、車(chē)間副主任馬某對此起事故負有重要管理責任。給予曹某、張某、馬某行政警告處分，并各扣發(fā)4個(gè)月獎金。

11．炭素廠(chǎng)安全環(huán)?？?、設備科對操作作業(yè)、檢修作業(yè)、交接班工作監督檢查不力，安全環(huán)?？聘笨崎L(cháng)李某、設備科科長(cháng)楊某對此起事故負有重要管理責任。給予李某行政記過(guò)處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎金；給予楊某行政警告處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎金。

12．炭素廠(chǎng)在生產(chǎn)、檢修工作中，未及時(shí)發(fā)現檢修作業(yè)、生產(chǎn)作業(yè)不執行安全生產(chǎn)確認制等情況，總經(jīng)理助理兼炭素廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)何某、黨總支書(shū)記兼副廠(chǎng)長(cháng)費某、副廠(chǎng)長(cháng)王某、趙某對此起事故負有管理責任。給予炭素廠(chǎng)通報批評，并扣發(fā)當月50％獎金；給予何某行政警告處分，并扣發(fā)12000元獎金；給予費某、王某、趙某行政警告處分，并各扣發(fā)10000元獎金。

13．安全環(huán)保部對員工違章作業(yè)監督檢查不力，根據《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“…參與制定、審定安全技術(shù)操作規程，并監督檢查其執行情況”之規定，對此起事故負有一定管理責任。給予安全環(huán)保部經(jīng)理馬某通報批評，并扣發(fā)3000元獎金；給予安全環(huán)保部安全科科長(cháng)張某、安全環(huán)保部安全科副科長(cháng)袁某通報批評，并各扣發(fā)1個(gè)月獎金

14.裝備能源部對檢修作業(yè)監督檢查不力，根據《安全生產(chǎn)責任制》關(guān)于“貫徹執行國家及上級部門(mén)關(guān)于設備設計制造、檢修、維護保養及施工方面的安全規定和標準，做好主管業(yè)務(wù)范圍內的安全工作…”之規定，對此起事故負有一定管理責任。給予裝備能源部經(jīng)理尤某、安全環(huán)保部副經(jīng)理阮某通報批評，并各扣發(fā)2000元獎金；給予裝備能源部設備科科長(cháng)鄭某通報批評，并扣發(fā)1個(gè)月獎金。

防范措施：

1.在全分公司開(kāi)展為期三個(gè)月的專(zhuān)項安全檢查活動(dòng)，全面查找各項事故隱患，嚴厲查處各種習慣性違章行為，包括在作業(yè)中打手機、吸煙等不良行為。用鐵的紀律、鐵的手段、鐵的意志對違章者進(jìn)行重罰，對違章者所處班組、車(chē)間等有關(guān)責任人一并扣罰，對屢次違章者按照分公司相關(guān)規定給予相應的行政處分。特別是對管理人員就員工違章作業(yè)熟視無(wú)睹的失察行為要加倍處罰。

2.各單位從現在開(kāi)始重新梳理安全技術(shù)操作標準和作業(yè)程序，安排專(zhuān)人負責對安全技術(shù)、設備操作標準及作業(yè)程序的修訂、補充、完善，要求各工種、崗位作業(yè)中的每一道工序必須都要有完善的安全技術(shù)操作標準。同時(shí)開(kāi)展員工“全員規程達標”活動(dòng)，每名員工都要熟知本崗位的安全技術(shù)操作標準，熟知本崗位存在的危險因素以及控制措施。

3.廣泛開(kāi)展員工培訓教育活動(dòng)，通過(guò)班組活動(dòng)、知識競賽、學(xué)習會(huì )、安全培訓等各種形式，開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，不斷提高員工安全素質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步開(kāi)展員工的事故反思教育工作，組織職工結合“1.23”、“4.10”事故撰寫(xiě)文章，內容以“我應該吸取什么樣的經(jīng)驗教訓”和“以后我在工作中如何確保安全”等，談感想、談體會(huì )、談?wù)J識，讓每一名員工從事故中吸取經(jīng)驗教訓，真正做到“四不傷害”。

4.全面排查設備設施檢修（故障處理）、檢查、維護過(guò)程中存在的各類(lèi)事故隱患。重點(diǎn)對各類(lèi)設備安全防護裝置是否齊全有效、檢修作業(yè)過(guò)程是否有不良操作傾向等。同時(shí)設置安全缺陷曝光臺，利用《青鋁報》、《閉路電視臺》、《內部局域網(wǎng)》、《安全簡(jiǎn)報》等媒介，公開(kāi)公布各種安全隱患。

5.全面開(kāi)展全員安全承諾活動(dòng)，讓承諾書(shū)走進(jìn)家庭，讓員工、員工家屬共同承諾，以此形成人人查找事故隱患，人人爭當安全先進(jìn)的良好氛圍。