企業(yè)名稱(chēng)

遵義鋁業(yè)股份有限公司

發(fā)生事故時(shí)間

2007年2月6日

傷亡人數

重傷1人

生產(chǎn)過(guò)程

電解鋁生產(chǎn)

直接經(jīng)濟損失

萬(wàn)元

間接經(jīng)濟損失

萬(wàn)元

事故經(jīng)過(guò)：

2007年2月6日凌晨5時(shí)20分，電解車(chē)間操爐工陽(yáng)某在308#槽進(jìn)行陽(yáng)極碳塊收邊工作時(shí)見(jiàn)作業(yè)長(cháng)代某在308#槽的B13#極處指揮、配合2#多功能天車(chē)（楊某駕駛）進(jìn)行調極工作，就主動(dòng)上前協(xié)助代某作業(yè)。由于天車(chē)工楊某在操作下降天車(chē)陽(yáng)極扳手旋松小盒卡具螺栓時(shí)，其操作與地面人員的指揮配合不當，使扳手套筒離開(kāi)被旋松后的小盒卡具正反紋螺栓，螺栓因結構的重心原因而向外傾斜，雖經(jīng)陽(yáng)某使用鐵鏟進(jìn)行推頂，仍然不能使天車(chē)的扳手套筒垂直套入螺栓。于是陽(yáng)某爬上槽蓋板上，先用左手握住小盒卡具正反紋螺栓頭旋了幾轉（旋緊），再用右手握扶小盒卡具正反紋螺栓下端并指揮楊某下降天車(chē)扳手，楊某操作天車(chē)扳手邊下降邊旋轉，使套筒套入螺栓，螺栓同隨其旋轉，將陽(yáng)某右手所戴的手悶子（手套）虎口處絞入螺栓絲牙內并反絞其姆指，陽(yáng)某本能地用力掙脫的過(guò)程中，姆指從近端處被絞斷扯脫。事故發(fā)生后，公司立即將陽(yáng)某送縣醫院救治，因縣醫院不具備救治力量，又即刻將其轉送遵義醫學(xué)院附屬醫院手術(shù)救治，但其右手姆指仍未能接活。

事故原因：

• 直接原因

⑴電解操爐工陽(yáng)某違反車(chē)間制度和規定，爬上槽蓋板用手代替工具握扶小盒卡具，并違章指揮天車(chē)工下降陽(yáng)極扳手，是造成事故的直接原因之一。

⑵天車(chē)工楊某違反公司和車(chē)間制度，對違章指揮不予拒絕反而配合，并在執行違章指揮中再度違章操作，是造成事故的直接原因之二。?

⑶作業(yè)長(cháng)代某在作業(yè)中出現特殊情況時(shí)，沒(méi)有及時(shí)組織實(shí)施正確的操作辦法，容忍和默認陽(yáng)某及楊某的違章操作，放棄作業(yè)現場(chǎng)負責人的控制管理和安全監護職責。是造成事故的直接原因之三。

• 間接原因

⑴電解車(chē)間針對多功能天車(chē)陽(yáng)極機構的卡具和扳手在作業(yè)中普遍存在的結構性偏移的情況，沒(méi)有對其進(jìn)行范圍控制、狀態(tài)判定，也沒(méi)有制定調節和維護的標準與規定。同時(shí)沒(méi)有設計制作專(zhuān)門(mén)用于配合對位的工具，使生產(chǎn)作業(yè)手段不充分，管理不到位，是造成事故的間接原因之一。

⑵電解車(chē)間沒(méi)有及時(shí)將班組及車(chē)間領(lǐng)導的安全管理臨時(shí)規定進(jìn)行收集整理，上升為作業(yè)規程進(jìn)行完善和嚴格執行，對生產(chǎn)作業(yè)的制度規范不系統、規定不明確和缺少對員工在設備結構、工作原理、安全配合等方面必要的講解、培訓；是造成事故的間接原因之二。

⑶公司對生產(chǎn)操作過(guò)程中安全技術(shù)管理不足，在安全責任的落實(shí)上不到位，致使車(chē)間在生產(chǎn)過(guò)程中不重視安全技術(shù)，安全責任落實(shí)不細，安全監管不到位，是造成事故的間接原因之三。

事故責任及處理情況：

一、事故責任

⑴電解一班二工區操爐工陽(yáng)某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。?

⑵電解一班二工區作業(yè)長(cháng)代某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。?

⑶電解一班二工區天車(chē)工楊某是事故的直接責任者，承擔事故的主要責任。

⑷電解一班班長(cháng)趙某對本班生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)中曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的情況未引起足夠重視，沒(méi)有及時(shí)向員工進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的要求，管理控制不到位，對事故承擔次要責任。?

⑸電解車(chē)間工藝技術(shù)員楊某、電解技術(shù)員冷某對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在的天車(chē)陽(yáng)極機構操作中的偏移情況是知道的，但沒(méi)有進(jìn)一步的對其作業(yè)配合和可能造成特殊情況進(jìn)行研究，沒(méi)的提出明確的操作及配合要求，沒(méi)有對作業(yè)規程進(jìn)行細化規范和完善，也沒(méi)有提出或設計配合使用的專(zhuān)用工具，對事故承擔次要責任。

⑹電解二工區工區長(cháng)陳某對生產(chǎn)過(guò)程中存在的工具不完善、操作配合存在缺陷的情況沒(méi)有向車(chē)間管理人員提出、促進(jìn)改進(jìn)，對事故承擔重要責任。??

⑺車(chē)間設備管理員韓某、多功能天車(chē)專(zhuān)管員王某對多功能天車(chē)陽(yáng)極機構的陽(yáng)極卡具和陽(yáng)極搬手在操作中存在偏移的情況是知道的，但沒(méi)有提出統一管理和控制標準，沒(méi)有進(jìn)行檢測和維護工作安排，至今8臺多功能天車(chē)陽(yáng)極機構操作中的偏移情況仍然輕重不一、大小不詳。對事故承擔重要責任。

⑻電解車(chē)間安全員對車(chē)間安全責任落實(shí)、車(chē)間生產(chǎn)安全技術(shù)的實(shí)施和車(chē)間作業(yè)規程規范、完善的推動(dòng)不到位，對事故承擔重要責任。?

⑼電解車(chē)間設備副主任，生產(chǎn)副主任對設備和生產(chǎn)工藝的安全管理，特別是安全技術(shù)管理不到位，對事故承擔重要責任。

⑽電解車(chē)間主任對事故承擔領(lǐng)導責任。?

⑾公司安全科科長(cháng)、副科長(cháng)對事故的發(fā)生承擔安全監管不到位的責任。

二、事故處理

⑴對事故的主要責任人陽(yáng)某、楊某、代某分別處罰款200元，否決一個(gè)月績(jì)效。?

⑵對事故的次要責任人趙某、楊某、冷某分別處罰款150元，否決一個(gè)月績(jì)效。

⑶對事故的重要責任人陳某、韓某、王某、彭某分別處罰款100元，否決一個(gè)月績(jì)效。

⑷對電解車(chē)間主任王某、設備副主任何某、生產(chǎn)副主任李某分別處罰款100元，否決三個(gè)月績(jì)效。

⑸對公司安全科科長(cháng)處罰款50元，扣績(jì)效900元。副科長(cháng)處罰款50元，扣績(jì)效600元。

⑹扣公司總經(jīng)理績(jì)效1000元、分管安全副總經(jīng)理績(jì)效800元。

⑺對事故發(fā)生的電解車(chē)間否決當月績(jì)效，同時(shí)給予通報批評。

防范措施：

⑴在2007年5月前，電解車(chē)間設計制作出行之有效的配合天車(chē)陽(yáng)極板手與小盒卡具對位的工具以滿(mǎn)足操作配合的要求。對生產(chǎn)作業(yè)中存在的危險事項要進(jìn)一步作出規范和提醒，讓每個(gè)員工牢記。

⑵對多功能天車(chē)陽(yáng)極卡具和陽(yáng)極扳手間存在的編移進(jìn)行規范和控制，補充檢查和維護的制度規定。

⑶要求車(chē)間近期要組織一次對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中危險因素的識別和隱患排查，及時(shí)采取整改措施，同時(shí)補充和完善換極和調極作業(yè)中的操作與配合的相關(guān)制度、規定，要求每項作業(yè)都要有作業(yè)安全規程并規定明確，下發(fā)到所有班組（工區）組織學(xué)習。

⑷電解車(chē)間于2007年5月30日前對車(chē)間所有操爐工進(jìn)行多功能天車(chē)主要工作機構（特別是需操爐工配合工作的機構）基本結構和工作原理進(jìn)行一次講解培訓。

⑸車(chē)間各班組必須根據本次事故的教訓，在近兩周的班組活動(dòng)中廣泛開(kāi)展討論和宣傳教育，努力防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

⑹電解車(chē)間要加強對班組長(cháng)及管理人員的安全管理思想教育，提高管理人員的安全責任意識。

⑺要求電解車(chē)間于5月30日前對事故的主要責任人陽(yáng)某、代某、楊某重新按規定進(jìn)行車(chē)間級和班組級安全教育，安全教育考試全部合格后方能準許其上崗。