30日4時(shí)25分左右，在南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)轉爐車(chē)間，協(xié)力檢修單位江蘇江都建設集團有限公司南京分公司作業(yè)人員在有限空間更換3號轉爐鋼包車(chē)吹氬軟管時(shí)發(fā)生氬氣窒息事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失360萬(wàn)元人民幣。
??????? 依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的有關(guān)規定，南京市人民政府于當日成立了"6?30"事故調查組，市安監局局長(cháng)張新年任組長(cháng)。事故調查組由市安監局、公安局、監察局、總工會(huì )組成，并邀請市檢察院派員參加,同時(shí)聘請3名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定。事故調查組按照"實(shí)事求是、尊重科學(xué)"和"四不放過(guò)"的原則，對該起事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員的處理和防范措施的建議。
??????? 事故單位概況：
??????? 1、事故發(fā)生單位基本情況
??????? 江蘇江都建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：江都建設集團），1990年2月23日注冊成立，注冊資本：73360萬(wàn)元人民幣，公司類(lèi)型：有限公司（自然人控股），承包工程范圍：具備房屋建筑工程施工總承包特級、機電安裝工程施工總承包壹級等資質(zhì)。 2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 49
??????? 2、發(fā)包單位基本情況
??????? 南京鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：南鋼股份公司），注冊資本：387575.2457萬(wàn)元人民幣，公司類(lèi)型：股份有限公司（上市）。
??????? 南鋼股份公司煉鋼廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：煉鋼廠(chǎng)）隸屬南鋼股份公司，下設5個(gè)科室、7個(gè)車(chē)間，共有3座轉爐，年產(chǎn)350萬(wàn)噸鑄坯，正式職工750人，協(xié)力檢修及勞務(wù)人員600人。
??????? 3、協(xié)力檢修承包情況
??????? 2013年11月15日，南鋼股份公司與江都建設集團南京分公司簽訂了南鋼股份公司煉鋼廠(chǎng)設備協(xié)力檢修承包合同。項目名稱(chēng)：冶煉、公輔機械設備協(xié)力檢修。合同期限：2013年11月15日至2014年12月31日。合同金額為628.56萬(wàn)元／年。同時(shí)，南鋼股份公司與江都建設集團南京分公司簽訂了南鋼勞務(wù)、檢維修承發(fā)包安全環(huán)保合同書(shū)。合同期自2013年11月15日起至2014年12月31日止。
??????? 江都建設集團南京分公司在南鋼股份公司成立了江都建設南鋼項目經(jīng)理部。負責南鋼股份公司煉鋼廠(chǎng)冶金、公輔機械設備協(xié)力檢修。下設8個(gè)班組。分別是：轉爐組、公輔組、精煉組、石灰組、渣處理組、倒班一組、倒班二組、倒班三組。合同約定在崗不得少于97人。經(jīng)調查，該項目部對員工進(jìn)行了三級安全教育，簽訂了南京市勞動(dòng)合同書(shū)。
??????? 4、南鋼股份公司對協(xié)力隊伍教育管理情況
??????? 為了加強對外來(lái)勞務(wù)、協(xié)力檢修、施工人員的安全培訓管理，2010年12月7日，南鋼股份公司下發(fā)了《外用（包）工人員安全培訓管理規定》。對所有外來(lái)人員開(kāi)展進(jìn)廠(chǎng)前的安全培訓，時(shí)間3天，其中2天半安全培訓、半天進(jìn)行安全考試。培訓內容：公司概況、公司交通平面圖、公司職業(yè)健2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 50
??????? 康安全管理知識、典型事故案例（按照事故類(lèi)別講解）、電氣、高空作業(yè)、有限空間、煤氣、氧氣、腳手架等安全技術(shù)常識、公司安全管理制度及相關(guān)要求和安全施工指導手冊、安全知識視頻等內容。講課教師由南鋼股份公司的國家注冊安全工程師擔任。安全培訓結束后進(jìn)行考試，考試合格人員再通過(guò)政治審核、體檢，全部合格的外來(lái)人員方能取得南鋼股份公司下發(fā)的"南鋼準入證"。然后，再安排進(jìn)入各生產(chǎn)廠(chǎng)，經(jīng)過(guò)各生產(chǎn)廠(chǎng)的廠(chǎng)級、車(chē)間級、班組級安全培訓、安全技術(shù)交底后，才能上崗作業(yè)。協(xié)力檢修單位江都建設集團南京分公司南鋼項目部作業(yè)人員均經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓，領(lǐng)取了"南鋼準入證"。
??????? 事故現場(chǎng)概況：
??????? 發(fā)生事故的南鋼股份公司煉鋼廠(chǎng)3號轉爐于2014年1月10日投產(chǎn)，主要生產(chǎn)工藝流程：高爐鐵水﹢廢鋼-轉爐-鋼包-精煉爐-連鑄。其中，轉爐煉鋼吹煉結束后，鋼水倒入鋼包車(chē)上的鋼包中，通過(guò)過(guò)跨車(chē)（過(guò)跨車(chē)軌道長(cháng)105米）運到精煉車(chē)間，出鋼過(guò)程和鋼水運輸過(guò)程中，通過(guò)鋼包底吹氬，攪動(dòng)鋼液，均勻鋼水成分和溫度。鋼包底吹氬氣在包底位置，共有2處，外部與2根60米長(cháng)、DN25、外包不銹鋼的軟管連接，使鋼包車(chē)移動(dòng)過(guò)程中底吹氬氣能正常使用。因該軟管經(jīng)常損壞，需要更換，在過(guò)跨車(chē)軌道中點(diǎn)北外側地下設置了一地坑，地坑長(cháng)3.8m、寬2.3m、深2.2m，地坑入口設置一0.8m×0.8m的人孔，人孔入口有一鋼質(zhì)蓋板，尺寸為1m×1m。人孔下方墻壁上設有供人員進(jìn)出用的鋼筋直梯，地坑南側頂部設置長(cháng)約0.6m鋼結構喇叭形狀裝置用于氬氣軟管穿越，地坑北側靠西設置氬氣調節箱，在氬氣調節箱一側距離地面1.8m左右設置2個(gè)DN25氬氣管道接口，地坑內有兩根氬氣出氣管道的接頭（即氬氣軟管和氬氣調節箱延伸出的管道相連2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 51
??????? 接的位置）。同時(shí)，在氬氣調節箱管道出口位置設置了控制手閥，用于更換氬氣軟管時(shí)隔斷氬氣。南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠(chǎng)將該地坑辨識為有限空間場(chǎng)所。地坑編號為：受限空間XZ-LG-06，在地坑東北側鋼支架上設有警示標識。
??????? 事故經(jīng)過(guò)：
??????? 2014年6月30日4時(shí)左右，煉鋼廠(chǎng)精煉車(chē)間領(lǐng)行工夏XX發(fā)現3號鋼包車(chē)氬氣軟管漏氣并向調度室報告。調度室主任周XX接報后，打電話(huà)通知協(xié)力檢修單位江都建設南京分公司項目部鉗工班當班班長(cháng)祁XX安排人員更換氬氣軟管。祁XX立即安排鉗工趙XX、毛XX、張XX等3人到現場(chǎng)更換氬氣軟管。
??????? 通過(guò)視頻監控錄像顯示：4時(shí)11分左右，趙XX、毛XX、張XX等3人來(lái)到3號轉爐車(chē)間吹氬作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行更換氬氣軟管作業(yè)相關(guān)準備工作。4時(shí)20分左右，毛XX攜帶手電筒來(lái)到吹氬軟管進(jìn)氣端接頭所在的地坑上方，打開(kāi)地坑蓋板進(jìn)入地坑內拆除氬氣軟管接頭。4時(shí)22分左右，張XX、趙XX分別將兩根吹氬軟管的一端連接到鋼包車(chē)上，另一端沿鋼包車(chē)運行軌道鋪設到地坑蓋板處，并通過(guò)鋼結構喇叭形狀裝置送到地坑內。4時(shí)30分左右，張XX來(lái)到地坑上方，發(fā)現毛XX倒在地坑里，張XX立即喊趙XX過(guò)來(lái)，并先行下坑救人。4時(shí)31分左右，趙XX跑過(guò)來(lái)后也下到坑內。隨后，趙XX曾試圖爬出地坑，但是沒(méi)能爬出來(lái)，又掉入坑內。
??????? 4時(shí)50分左右，3號轉爐生產(chǎn)運行到第5爐鋼出鋼結束。經(jīng)調查，4時(shí)52分左右，精煉車(chē)間值班工長(cháng)陳XX來(lái)到吹氬作業(yè)崗位處的氬氣調節箱處，發(fā)現氬氣控制閥門(mén)是打開(kāi)的，同時(shí)聽(tīng)到地坑內有"噗、噗"的漏氣聲。5時(shí)左右，周XX離開(kāi)調度室到吹氬作業(yè)現場(chǎng)檢查時(shí)，遇到江都建設南京分公司2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 52
??????? 鉗工劉X，就要求他一起查看情況。周XX和劉X到達吹氬作業(yè)崗位處，發(fā)現有兩根新的軟管擺放在地坑旁。5時(shí)02分左右，周XX通知爐長(cháng)劉XX將3號轉爐操作臺上控制氬氣進(jìn)氣端的電磁閥門(mén)手動(dòng)關(guān)閉，隨后與劉X一起到地坑處準備更換氬氣軟管。由于地坑內有0.22米積水，且光線(xiàn)較暗，劉X就問(wèn)周XX能否找個(gè)手電筒來(lái)。周XX隨即通知劉XX送個(gè)手電筒過(guò)來(lái)。劉X在吹氬作業(yè)崗位附近找了一個(gè)廢棄的油漆桶扔到地坑內，隨即進(jìn)入地坑，站到油漆桶上，將舊的氬氣軟管拆除并更換新的氬氣軟管。5時(shí)11分左右，3號轉爐爐前操作工于俊超送來(lái)一只電筒給周XX。隨后周XX用手電筒向地坑內照明時(shí)，發(fā)現有人躺在地坑內的爬梯周?chē)?，就叫劉X趕緊出來(lái)，同時(shí)使用對講機進(jìn)行呼救，并要求車(chē)間當班人員帶空氣呼吸器到現場(chǎng)。救援人員趕到現場(chǎng)后，5時(shí)15分左右，將倒在地坑里的3名工人先后救出。由120急救車(chē)將3名傷者送到南鋼醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當日6點(diǎn)50分死亡。
??????? 接到事故報告后，江蘇省委省政府、南京市委市政府領(lǐng)導高度重視，省委常委、南京市委書(shū)記楊衛澤，副省長(cháng)史和平分別作出批示、指示，要求認真搞好事故調查處理，做好傷者救援及善后工作，舉一反三，認真抓好當前安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查行動(dòng)。南京市政府有關(guān)領(lǐng)導及市安監、公安、總工會(huì )、監察局、檢察院等有關(guān)部門(mén)負責同志趕到事故現場(chǎng)，組織、指導事故救援和處理工作。
??????? 江蘇省安監局當日派員趕到事故現場(chǎng)，了解并指導事故調查等有關(guān)工作。
??????? 人員傷亡和經(jīng)濟損失：
??????? 該起事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失合計約360萬(wàn)元人民幣。 2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 53
??????? 事故原因：
??????? 1、直接原因
??????? 鋼包底吹氬氣軟管斷裂在地坑內，致使地坑內氬氣泄漏、積聚，造成1名檢修人員窒息致死，事故施救過(guò)程中，又造成2名檢修人員窒息致死。
??????? 2、間接原因
??????? 1）作業(yè)人員違章作業(yè)。
??????? ①江都建設集團南京分公司南鋼項目部鉗工毛XX未佩戴個(gè)人防護用品、未進(jìn)行氧含量檢測、通風(fēng)、未關(guān)閉氬氣氣柜出口閥門(mén)和監護人員未在場(chǎng)的情況下進(jìn)入地坑作業(yè)。
??????? ②江都建設集團南京分公司南鋼項目部班長(cháng)祁XX在接到檢維修任務(wù)后，安排檢修工人進(jìn)行檢修作業(yè)，未按照要求辦理有限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行明確的安全技術(shù)交底、未指定監護人員。
??????? 2）救援人員盲目施救。
??????? 事故發(fā)生后，江都建設集團南京分公司南鋼項目部鉗工張XX、趙XX未采取任何防護措施和使用個(gè)體防護用品，直接進(jìn)入地坑盲目施救，造成事故死亡人數擴大。
??????? 3）協(xié)力檢修作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。
??????? 江都建設集團南京分公司南鋼項目部安全生產(chǎn)規章制度不落實(shí)，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，安全操作規程不認真執行，對進(jìn)入有限空間作業(yè)不辨識危險有害因素、未進(jìn)行安全技術(shù)交底、未辦理作業(yè)許可、未采取檢測氧含量等安全措施、未安排監護人實(shí)施現場(chǎng)監護，對作業(yè)人員未開(kāi)展針對性的事故應急救援知識培訓教育，致使檢修工人違章作業(yè)，實(shí)施救援人員不采取任何防護措施和使用個(gè)體防護用品盲目施救。 2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 54
??????? 4）協(xié)力檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。
??????? 煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任制履行不力，在廠(chǎng)分管安全負責人、安全管理部門(mén)負責人缺少的情況下，未及時(shí)調整、配備，相關(guān)責任人員有章不循，對有限空間作業(yè)、協(xié)力檢維修作業(yè)等安全規章制度落實(shí)不到位，協(xié)力檢維修現場(chǎng)監護不落實(shí)，對協(xié)力檢維修作業(yè)人員違規操作的情況，不檢查，不制止，工作敷衍了事。
??????? 事故性質(zhì)：
??????? 這是一起作業(yè)人員違章作業(yè)、救援人員盲目施救、檢修作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失、安全監管不到位而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。