分，攀鋼釩公司煉鐵廠(chǎng)新焦化N94變電所35千伏二段進(jìn)線(xiàn)PT(高壓互感器)放炮，導致新焦化低壓電網(wǎng)系統波動(dòng)緩電，造成一煉焦干熄焦環(huán)境除塵風(fēng)機、回收硫銨1#大母液、洗苯2#富油泵、一系制冷2#冷凍水泵、二系蒸氨堿液循環(huán)泵、WSA制酸1#煤氣風(fēng)機、WSA制酸系統A燃燒空氣風(fēng)機（事故發(fā)生區域風(fēng)機）、精制精苯蒸餾等系統全部跳閘。23時(shí)10分，回收作業(yè)區倒班作業(yè)區丁班組長(cháng)徐XX接到二系蒸氨中控工莫XX電話(huà)："系統緩電"，徐XX立刻從值班室趕往二系蒸氨現場(chǎng)，同時(shí)給丁班倒班作業(yè)長(cháng)羅X電話(huà)報告情況，正在二生化系統巡檢的羅X得到報告后立即從二生化趕往二系蒸氨。
??????? 徐XX在途經(jīng)WSA制酸系統時(shí)，發(fā)現WSA制酸系統燃燒空氣A、B風(fēng)機入口冒大量白煙，燃燒空氣風(fēng)機、制酸操作室外區域被白煙籠罩，立即找尋WSA制酸系統制酸工吳XX并大聲呼叫其名字，無(wú)回應，便打電話(huà)給吳XX（手機），無(wú)人接聽(tīng)，詢(xún)問(wèn)附近的二系冷凝工劉勇吳XX的蹤跡，被告知"沒(méi)有看見(jiàn)"。23時(shí)15分左右，趕往二系蒸氨的羅X經(jīng)過(guò)WSA制酸系統酸氣水封處時(shí)，發(fā)現制酸熱風(fēng)機處有大量的白煙冒出，立即大聲呼叫吳XX，見(jiàn)沒(méi)有應答，羅X便開(kāi)始找尋，在WSA制酸鍋爐給水泵處與徐XX匯合后，一起往操作室方向繼續尋找吳XX。23時(shí)16分左右，行走在前面的羅X用手電筒照向B燃燒空氣風(fēng)機（備用風(fēng)機）時(shí)，發(fā)現吳XX躺在B燃燒空氣風(fēng)機出2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 75
??????? 口閥門(mén)東側，頭部朝西、臉朝上、腳朝操作室方向斜橫在水溝上，已無(wú)知覺(jué)。羅X、徐XX立即將吳XX抬到WSA制酸北側空曠區域，并對其進(jìn)行人工施救，同時(shí)羅X電話(huà)將情況匯報廠(chǎng)調度室、作業(yè)區領(lǐng)導。23時(shí)18分，廠(chǎng)調度室立即向攀鋼醫院申請救護車(chē)到現場(chǎng)救護，23時(shí)35分攀鋼醫院救護車(chē)到達，專(zhuān)業(yè)救護人員立即接手急救，一直持續救援到9月28日0時(shí)20分宣布吳XX搶救無(wú)效死亡。
??????? 事故原因：
??????? 1、違章作業(yè)。制酸崗位人員吳XX在WSA制酸系統發(fā)生故障時(shí)，未按《回收作業(yè)區WSA制酸崗位作業(yè)標準》相關(guān)要求進(jìn)行匯報和處理，又未聯(lián)系其它崗位人員配合處置；去現場(chǎng)處理故障時(shí)未按照《回收作業(yè)區WSA制酸崗位應急處置方案》要求，做好自身安全防護。吳XX在故障狀態(tài)應急處置中，未按制度要求落實(shí)個(gè)體安全防護，當時(shí)僅佩戴了便攜式硫化氫報警儀，未佩戴空氣呼吸器或防毒面具。
??????? 《回收作業(yè)區WSA制酸崗位作業(yè)標準》："4.4當發(fā)生設備事故、故障時(shí)，通知當班班長(cháng)，由班長(cháng)報告作業(yè)區，以及調度室，倒用備用設備進(jìn)行生產(chǎn)，或者不能繼續生產(chǎn)，崗位人員負責現場(chǎng)檢修對口，配合維檢，指出檢修地點(diǎn)、辨識危險源，并落實(shí)防中毒、滑跌、燙傷等的防護措施是否到位；4.5參與有組織的應急救援應遵循的原則。4.5.1本崗位如有險情，要沉著(zhù)冷靜，保持清醒的頭腦，按部就班匯報和處理，并聯(lián)系其它崗位進(jìn)行協(xié)調處理，共同應急處理。"
??????? 2、WSA制酸系統管理制度、操作和應急規程有效，系統安全檢測裝置和應急防范設施配備齊全，但是取消了系統工藝聯(lián)鎖，給事故埋下了隱患。N94變電所35千伏二段進(jìn)線(xiàn)PT(高壓互感器)放炮至WSA制酸系統A燃燒空2014 年度冶金企業(yè)事故統計與案例匯編 76
??????? 氣風(fēng)機故障停機后，快速切斷閥由于聯(lián)鎖取消無(wú)法及時(shí)切斷，導致大量的部分未經(jīng)燃燒的酸氣（30%-40%硫化氫）從風(fēng)機入口處反竄冒出。