7月28日22時(shí)30分，2號堆取料機停運，堆取料機司機房××發(fā)現堆取料機改向滾筒粘煤，向集控室值班員任××報告并要人幫助清理。10min后勞務(wù)用工信×來(lái)到現場(chǎng)，司機房××向信××交待清理改向滾筒的任務(wù)，并讓他站在皮帶架上工作，不能上皮帶，然后信××清理改向滾筒上的粘煤，房××手拽事故拉線(xiàn)在下部監護。

　　23時(shí)集控副班長(cháng)孫××聯(lián)系8段皮帶頭部值班員鄒××，要求啟動(dòng)2號堆取料機和8段乙皮帶向煤場(chǎng)堆煤。鄒××聯(lián)系8段皮帶尾部值班員于××到堆取料現場(chǎng)后，對司機房××說(shuō)：“要啟動(dòng)設備堆煤”。房××到2號堆取料機操作室，按動(dòng)警鈴后點(diǎn)動(dòng)堆取料機行走。于××在下面喊“好啦”！房×停止操作，拉掉電源，通知于××可以清煤，房未從操作室下來(lái)。

　　此時(shí)，于××讓信××繼續清改向滾筒粘煤，于在改向滾筒背側9.6m處腳踏事故拉線(xiàn)進(jìn)行監護。信××站在皮帶上清煤。約3min，8段乙皮帶突然啟動(dòng)，于××用腳踹幾次事故拉線(xiàn)，沒(méi)有停止，改用手拽事故拉線(xiàn)停止。于到改向滾筒處發(fā)現信××已倒在地上，于喊人將信送往醫院搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　　此次事故是一起嚴重違章作業(yè)的責任事故。

　?。?）8段頭部值班員鄒××工作極不負責，在沒(méi)有得到尾部值班員可以啟動(dòng)皮帶的通知時(shí)，憑聽(tīng)到堆取料機行走警鈴，認為堆取料機移動(dòng)堆料皮帶就已啟動(dòng)，僅憑自己的判斷通知集控可以啟動(dòng)8段乙皮帶，是造成這次事故的主要原因。

　?。?）現場(chǎng)監護人尾部值班員于××工作不負責任，沒(méi)有看到信××上皮帶工作，監護位置不正確，沒(méi)有起到監護作用，腳踏事故拉線(xiàn)，拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)不到位，是造成這次事故的重要原因。

　?。?）集值班員任×知道皮帶有人作業(yè)，沒(méi)有得到工作結束的匯報，在副班長(cháng)孫××詢(xún)問(wèn)8段皮帶值班員能否啟動(dòng)堆煤時(shí)，沒(méi)有提醒改向滾筒有清理粘煤工作，認為清理工作應該結束了，也是造成這次事故的原因之一。

　?。?）違章作業(yè)是這次人身死亡事故的直接原因。領(lǐng)導對職工安全教育不夠，執行規章制度不嚴肅，現場(chǎng)安全管理有漏洞，事故拉線(xiàn)松弛沒(méi)有及時(shí)處理或向有關(guān)單位提出，堆取料機通信設備長(cháng)時(shí)間沒(méi)有正常投入，也是造成這次事故的客觀(guān)原因之一。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）這起事故違反《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械）機械第133條：“無(wú)論運行中或停止運行中，禁止在皮帶上或其它有關(guān)設備上站立、爬過(guò)、越過(guò)及傳遞各種用具，跨越皮帶必須經(jīng)過(guò)通告橋”的規定。

　?。?）職工安全意識淡薄、責任心不強，監護人起不到監護作用。

　?。?）執行規章制度不嚴肅、違章作業(yè)。

　?。?）現場(chǎng)安全管理有漏洞，設備缺陷沒(méi)有及時(shí)消除。

　?。?）作業(yè)人員的作業(yè)條件，對危險作業(yè)部位沒(méi)采取可靠的安全措施。作業(yè)中各部位人員的工作相互不聯(lián)系，憑主觀(guān)臆斷盲目操作。

　?。?）沒(méi)對安全保護裝置檢查和發(fā)現缺陷立即聯(lián)系處理，沒(méi)能保證安全裝置隨時(shí)好用。

　　四、防范措施

　?。?）堆取料機改向滾筒加裝平臺、護欄、刮煤器。各段落煤筒開(kāi)孔處加平臺、圍欄、梯子，以便清理落煤筒粘煤，恢復各落煤筒、振打器。

　?。?）盡快恢復推取料機通信，沒(méi)恢復前設對講機，各段皮帶尾部安裝多功能電話(huà)，8段尾部，甲、乙皮帶各裝兩個(gè)警鈴。

　?。?）各崗位用臨時(shí)工時(shí)，必須由崗位值班員帶領(lǐng)其作業(yè)。值班員切實(shí)負起監護人的安全責任。防止人身事故的再次發(fā)生。

　?。?）嚴格執行工作聯(lián)系制度。各崗位在設備啟動(dòng)前必須對設備進(jìn)行檢查，集控啟動(dòng)設備前必須與就地值班員聯(lián)系，得到值班員同意后方可啟動(dòng)設備，并要提示就地值班員前一段工作情況。

　?。?）對輸煤皮帶的臨時(shí)清理粘煤等項工作要采取可靠的安全措施，認真執行口頭命令制度。

　?。?）發(fā)動(dòng)職工查找習慣性違章和管理上的不足，堵塞漏洞，防患未然。
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