事故時(shí)間： 2013 年 7 月 13 日 18 時(shí) 10 分
事故類(lèi)別： 中毒和窒息
傷亡情況：一人死亡
事故概況：
2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 漣鋼能源中心燃氣車(chē)間老區 15 萬(wàn) m3 高爐煤氣柜區域，發(fā)生一起煤氣中毒事故，導致能源中心燃氣車(chē)間調度值班長(cháng)吳ＸＸ經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故經(jīng)過(guò)：
2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃氣車(chē)間主任申桃江在車(chē)間巡視檢查，發(fā)現 15 萬(wàn) m3 高爐煤氣柜油壓異常，且活塞上 CO 濃度超標。經(jīng)過(guò)檢查、調整回油量、觀(guān)察油位變化后，即電話(huà)通知車(chē)間內部調度（氣柜班）班長(cháng)吳ＸＸ，要他叫上車(chē)間技術(shù)員黎ＸＸ、綜合作業(yè)班班長(cháng)李ＸＸ一同去檢查氣柜油位。13:00 左右，吳 XX、黎友文、李永寧三人一同趕到車(chē)間。14:00 左右，氣柜活塞落底，退出運行。14:15 左右，申桃江因須參加會(huì )議，在交待吳 XX 三人盡快調節好油位后離去，吳 XX 三人繼續進(jìn)行故障排查。16: 40左右，綜合作業(yè)班副班長(cháng)蔣ＸＸ接到李ＸＸ電話(huà)通知也到達現場(chǎng)協(xié)助檢查。經(jīng)四人一同處理油位仍不正常， 黎ＸＸ電話(huà)報告申桃江要進(jìn)入氣柜內才能作進(jìn)一步檢查，申ＸＸ同意打開(kāi)人孔，并要求戴好空氣呼吸器入柜檢查。隨即，吳 XX 對四人進(jìn)行了分工，自己和蔣ＸＸ進(jìn)柜內檢查，黎ＸＸ和李ＸＸ在柜外監護。17：00 左右，在打開(kāi)氣柜人孔后，吳 XX 用 CO 報警儀進(jìn)行檢測，聽(tīng)到 CO 報警儀報警聲，吳 XX 意識到柜內還有煤氣，于是安排大家到車(chē)間辦公室休息。17：40 左右，黎ＸＸ再次上到氣柜人孔處，檢測柜內煤氣濃度，CO 報警儀顯示讀數為 999PPM（報警儀量程為 0-999 PPM） 。18：00 左右，吳 XX 四人各自佩戴空氣呼吸器、并攜帶 CO 報警儀和手電筒等工器具，準備按照事先分工安排進(jìn)氣柜檢查。吳 XX 先上到人孔平臺，由于人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進(jìn)去，吳 XX 試圖先進(jìn)入氣柜，再佩戴空氣呼吸器。待蔣ＸＸ上到氣柜人孔平臺后，見(jiàn)吳 XX 已進(jìn)到氣柜內，并已背好空氣呼吸器，但還未戴好呼吸器面罩。隨后，蔣ＸＸ突然聽(tīng)到一聲響，看到吳 XX 斜躺在氣柜活塞油槽之間，蔣ＸＸ立即用手扯住吳 XX 衣服，試圖將吳 XX 拉出來(lái)，但沒(méi)拉動(dòng)，同時(shí)大聲向黎ＸＸ和李ＸＸ呼救。黎ＸＸ迅速爬上平臺，和蔣ＸＸ一起施救，并將蔣ＸＸ的空氣呼吸器面罩罩到吳 XX 的臉上。李ＸＸ即電話(huà)報告車(chē)間主任申ＸＸ，并通知煤氣防護站派人救援。18：15 左右，煤氣防護站和消防隊救援人員、婁底市第一人民醫院救護人員以及能源中心領(lǐng)導、 相關(guān)科室人員相繼趕到現場(chǎng)， 并迅速組織施救。18：45 左右，吳 XX 被從氣柜內救出，立即送往婁底市第一人民醫院，終因搶救無(wú)效死亡。
事故原因 ：
1 、直接原因
吳 XX 在組織檢查煤氣柜油位故障且需要進(jìn)入氣柜內檢查作業(yè)時(shí)，未制定煤氣區域受限空間作業(yè)方案；未采取將其它人孔打開(kāi)等有效對流通風(fēng)措施對氣柜活塞上部空氣進(jìn)行充分置換，致使氣柜活塞上部殘余煤氣未徹底放散； 經(jīng)多次檢查明知在氣柜活塞上部有較高濃度的煤氣， 且在人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進(jìn)去的情況下，違規、冒險進(jìn)入氣柜，是事故發(fā)生的
直接原因。
2 、間接原因
1）黎ＸＸ、李ＸＸ、蔣ＸＸ作為進(jìn)入氣柜檢查作業(yè)的作業(yè)者和作業(yè)監護人，未能提醒和督促吳 XX 在進(jìn)入氣柜作業(yè)前采取有效防煤氣中毒措施。進(jìn)入氣柜內部受限空間作業(yè)這一特定環(huán)境下所采取的監護和應急救援措施不力，是事故發(fā)生的主要間接原因。
2）能源中心燃氣車(chē)間主任申ＸＸ在得知吳 XX 等人要進(jìn)入氣柜內作進(jìn)一步檢查的情況下，未要求根據相關(guān)規定制定相應的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續， 沒(méi)有考慮到現場(chǎng)的實(shí)際情況， 只要求戴好空氣呼吸器入柜檢查，安全監管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。
3）能源中心、能源中心燃氣車(chē)間對《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第 59 號）第八條“工貿企業(yè)實(shí)施有限空間作業(yè)前，應當對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準”的規定和《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》第 10.2.5 條“帶煤氣作業(yè)或在煤氣設備上動(dòng)火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門(mén)的書(shū)面批準”的規定貫徹落實(shí)不力；未能按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》第 5.4.1 條“進(jìn)入受限空間作業(yè)，必須嚴格按
照《受限空間作業(yè)許可審批表》逐級審批，未經(jīng)審批不得擅自進(jìn)入作業(yè)”的規定落實(shí)受限空間作業(yè)許可審批；沒(méi)有嚴格執行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》第 10.2.1 條“煤氣設施停煤氣檢修時(shí)必須可靠切斷煤氣來(lái)源并將內部煤氣吹凈。長(cháng)期檢修或停用的煤氣設施，必須打開(kāi)上、下人孔、放散管等，保持設施內部的自然通風(fēng)”的規定和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規程》第3.4 條 “作業(yè)人員在安全區域先佩戴好空氣呼吸器， 并檢查好面罩的密封性，
氣瓶閥是否開(kāi)到位，呼吸閥是否靈活可靠，呼吸是否順暢”的相關(guān)規定，對員工違章冒險作業(yè)教育和監管不力，是事故發(fā)生的管理原因。
責任分析：
1、吳 XX 身為調度（氣柜班）班長(cháng)自身安全意識不強，防范意識和自我保護意識欠缺；在組織檢查煤氣柜油位故障的作業(yè)過(guò)程中，未制定煤氣區域受限空間作業(yè)方案； 違反 《受限空間作業(yè)管理制度》 第 5.6 條之規定，進(jìn)入受限空間作業(yè)前，對落實(shí)置換通風(fēng)、檢測檢驗等相應安全措施檢查、確認不到位；違反能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規程》第 3.4 條之規定，違規冒險進(jìn)入氣柜作業(yè)，導致事故發(fā)生，負此次事故的主要責任。鑒于其已死亡，故不再追究責任。
2、黎ＸＸ、李ＸＸ和蔣ＸＸ在吳 XX 冒險進(jìn)入氣柜內作業(yè)時(shí)，未認真履行安全監護職責， 未提醒吳XX切實(shí)采取防護措施， 未做好應急救援準備，聯(lián)?；ケ２坏轿?，負此次事故的次要責任。
3、能源中心燃氣車(chē)間主任申ＸＸ未要求根據相關(guān)規定制定相應的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續， 安全監管不到位， 負此次事故的直接管理責任。
4、能源中心燃氣車(chē)間對《受限空間作業(yè)管理制度》和煤氣安全規程、制度監督落實(shí)和執行不到位；對習慣性違章作業(yè)檢查考核不力；對煤氣作業(yè)、受限空間作業(yè)的危險性認識不夠，對受限空間作業(yè)安全監管責任不落實(shí)；對員工安全教育培訓不到位，負此次事故的管理責任。
5、 能源中心對 《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》 （國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第 59 號）貫徹落實(shí)不力；未能按公司《受限空間作業(yè)管理制度》規定落實(shí)受限空間作業(yè)許可審批；對《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規程》相關(guān)規定貫徹落實(shí)不到位，對員工違章冒險作業(yè)教育和監管不力，負此次事故的管理責任。
事故性質(zhì)：
這是一起發(fā)生在煤氣設施檢查作業(yè)過(guò)程中，嚴重違反《受限空間作業(yè)管理制度》、《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》，安全防范措施不到位、違章冒險作業(yè)、監督管理不到位而導致的人身傷亡責任事故。能源中心負事故的全部責任。
預防措施：
1、切實(shí)加強各級管理人員、煤氣設施檢修人員、煤氣作業(yè)人員的煤氣安全專(zhuān)業(yè)知識、煤氣管理制度、受限空間作業(yè)管理制度的教育培訓，提高員工安全意識和防范技能， 嚴格按煤氣安全操作規程、 檢修作業(yè)規程作業(yè)，確保各類(lèi)煤氣設施操作和檢修作業(yè)安全。
2、嚴格落實(shí)《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安監總局第 59 號令），切實(shí)加強煤氣等要害部位和受限空間作業(yè)的安全管理，嚴格按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》規定進(jìn)行受限空間作業(yè)許可審批；嚴格落實(shí)受限空間作業(yè)方案和安全措施，作業(yè)時(shí)嚴格按照規定程序作業(yè)。
3、 嚴格執行 《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》 ， 加強煤氣設施檢修作業(yè)管理，煤氣設施停煤氣檢修時(shí)必須可靠地切斷煤氣來(lái)源并將內部煤氣吹凈。長(cháng)期檢修或停用的煤氣設施，必須打開(kāi)上、下人孔及放散管等，保持設施內部的自然通風(fēng)。帶煤氣作業(yè)或在煤氣設備上動(dòng)火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門(mén)的書(shū)面批準。
4、 加強煤氣作業(yè)應急管理工作； 落實(shí)煤氣應急救援設施的配備、 維護；定期組織煤氣事故應急救援預案的培訓、演練，提高員工防煤氣中毒的自我保護能力，堅決杜絕因施救不當造成事故擴大或衍生事故發(fā)生。
5、各級領(lǐng)導要深入生產(chǎn)現場(chǎng)，加大隱患排查治理的力度，加強對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節的檢查、巡查，全面掌握本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)發(fā)現和組織消除事故隱患和險情，及時(shí)制止職工違章作業(yè)行為；組織對所轄區域各系統、各環(huán)節進(jìn)行一次全面排查，對排查出來(lái)的隱患和調查組提出的防范措施制定整改措施，編制整改方案，落實(shí)整改責任人、整改時(shí)限、整改資金進(jìn)行整改。
6、各單位要深刻汲取事故教訓，克服麻痹思想, 要充分認識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹(shù)立安全第一、生命至上的理念，杜絕冒險蠻干的違章行為，痛定思痛，舉一反三，完善制度、強化責任、加強管理、嚴格監管，把安全生產(chǎn)責任制落到實(shí)處，切實(shí)防范事故的發(fā)生。
7、修訂、完善煤氣作業(yè)安全管理制度，規范煤氣設備管網(wǎng)檢修作業(yè)流程，進(jìn)一步明確生產(chǎn)、檢修單位安全管理職責，強化檢修作業(yè)過(guò)程監管。
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